微创接骨板接骨术治疗老年股骨粗隆间骨折临床分析

王冲吴超杨军

王冲吴超杨军四川省平昌县人民医院骨科四川平昌636400

【摘要】目的：探讨微创接骨板接骨术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析。方法：回顾性分析我院2011年8月至2013年12月254例利用微创接骨板治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效，患者术后关节功能评价。结果：254例患者术后根据Harris髋关节评分标准，优：81例，较好：94例，良：56例，差21例，优良率91.67%。结论：微创接骨板接骨术治疗老年股骨粗隆间骨折，软组织创伤小，骨折血供影响小，对硬件设备要求无特殊，有利于老年患者骨折的愈合何关节功能的恢复，值得在临床推广。

【关键词】微创接骨板接骨术（MIPO）；股骨粗隆间骨折；临床分析【中图分类号】R715【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-03-094-02股骨粗隆间骨折是老年患者常见的骨折，随着平均寿命增加，中国渐渐进入老龄社会，老年股骨粗隆骨折发病率也呈上升趋势。老年粗隆间骨折患者大多不同程度并发有骨质疏松症，医治相对费事，同时相当多的病人和部份医务人员存在认识误区，对该类患者的治疗主张选用保守治疗，但是由于卧床时间长，易导致相应的并发症，影响治疗和恢复，影响生活质量，并导致患者死亡，致死率可达1O％①②③，部分文献报道死亡率达15%-50%，近年来随着由于对疾病的认知、骨科技术以及骨科器械的进步，选择闭合复位手术内固定医治老年股骨粗隆间骨折成为大多数学者的共识，也是现有骨科技能条件下最好的选择方法。

2011八月至2013十二月在我院选用微创钢板接骨术（MIPO）医治股骨粗隆间骨折的254例，疗效满意，现概括归纳如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组病例共254例，男性患者109例，女性患者145例，年龄75—92岁，平均年龄83.25岁，均为闭合性骨折。骨折根据AO分型标准，A2型121例，A3型133例。伴发其他基础疾病：高血压心脏病26例，脑梗塞18例，肺源性心脏病37例，肺癌术后6月化疗1例，糖尿病12例。254例患者均选用股骨近端解剖型锁定钢板。

1.2术前准备所有病例均行常规术前检查，并全部重点评价患者心肺功能，心脏功能IV级患者不予手术治疗，或经治疗后心脏功能恢复至III级以上再给予手术治疗。肺的功能主要根据肺功能减退分级标准，其功能在V级的患者不予手术治疗，IV级的患者经治疗后功能恢复至III级及以上者再给予手术治疗。本组患者因骨折入院治疗时，其基础疾病均在治疗过程中或治疗后，基础疾病均处于稳定并不影响手术的进行。术前30分钟-120分钟预防使用头孢一代抗生素。

1.3手术方法：所有患者根据患者术前身体条件选择连续硬膜外麻醉或全身麻醉，选用专用骨科下肢牵引手术床。患者取仰卧位，患侧臀部稍抬高5-10度，利于股骨颈内螺钉置入时前倾角的把握。健侧肢体置于外展位，患侧肢体置于中立位或稍内旋位，在C型臂X线机透视下牵引复位，恢复骨折断端对位、力线、颈干角和前倾角后，常规消毒铺巾，以大转子为顶点，选择3-5cm长切口沿股骨近端外侧向下全层切开，充分暴露股骨粗隆部，并选择适当的锁定钢板由股外侧切口骨膜外插入，近端固定于大粗隆下0.5~1.0cm，并用克氏针作为导针，在股骨颈内“品字型”布局，C臂X线机透视导针的前倾角，颈干角正确，钢板位置准确，采用锁定技术，近端选择锁定螺钉4-5枚置入，其中3枚锁定螺钉由导针引导置入，呈“品”字排列，其2枚螺钉位于股骨距位置置于股骨头颈内。远端采用4-5枚皮质螺钉固定④，采用软组织打孔导向钻引导置入锁定螺钉。小粗隆骨折出现移位者，为了恢复股骨距的完整性，均应解剖复位固定，固定方法可以选择拉力螺钉或钢丝环扎。再次C型臂x线机透视满意后，彻底冲洗手术创腔，止血，置人硅胶引流管，外接负压引流球，逐层缝合切口。

1.4术后处理术后48-72小时内预防性使用抗生素，术后1～2d，引流量小于10-15ml时拔除引流管，术后<72h患侧穿丁字鞋中立位制动，48h后行股头四肌等长收缩功能练习，7d后坐起行肌肉锻炼，患者扶拐下床行走的时间根据骨折愈合情况及结合x线片决定，一般在术后4周前坐轮椅活动，4-12周扶拐不负重行走，12-16周扶拐部分负重行走，16周后可弃拐行走，但患者完全负重行走的时间根据x线片确定。患者每月复查1次。

2统计结果254例患者顺利完成手术，2例术前心功能Ⅳ级患者术后5-9天心功能衰竭死亡，其余252例患者均在住院7-21天后顺利出院，平均住院时间9.3天。252例患者全部随访，随访时间8-19月，平均手术切口长度4.5cm，3例患者在术后15天-60天出现深静脉血栓，1例患者术后15周出现近端1枚螺钉松动滑脱，12例（年龄大于89岁）术后8周出现颈干角变小，髋内收畸形，1例因再次外伤于术后7周出现钢板在原骨折处断裂再次手术治疗，术后8周内出现泌尿系感染6例，5例出现下肢外旋畸形，全部患者未出现伤口感染和深部组织迟发感染。依据Harris髋关节评分标准，优：81例，较好：94例，良：56例，差21例，优良率91.67%。

3讨论因以前百姓生活饮食习性及生活条件等缘故，现在进入老龄的人易患骨质疏松症。老年人常见骨折之一的股骨粗隆骨折原因大多数是在患有骨质疏松症的基础上，由于轻微外伤致使的病理性骨折，并大多并发有其他部位的骨折，且股骨粗隆骨折多为粉碎性、不稳定骨折⑤。既往由于诸多原因，不能进行外科手术干预，多采用下肢牵引等保守治疗方法，但保守治疗卧床时间较长，容易引发泌尿系感染和结石、肺部感染、心脑血管意外、深静脉栓塞以及身体骨突部位褥疮等诸多并发症，并易致髋内翻，给患者的生活质量、患肢功能、以及生命带来风险。随着骨科技术的进步以及手术围手术期处理能力水平的提高，目前临床倾向于手术治疗，高龄并不是手术的禁忌证⑥。术前积极纠正患者的精神状态，提高机体的抗打击能力，手术治疗可以有效预防长时间卧床带来的并发症，提高生活质量。而且运用手术的医治方法可以快速解剖复位骨折端，再建股骨粗隆的生物力学关连，利于功能锻炼在骨折早期进行，髋关节功能得到满意恢复，达到降低患者死亡率和减少髋部畸形的目的。患者只要诊断明确，无明显的手术禁忌，尽量在24—48小时内早期手术治疗，以后每增加24小时，患者的死亡率可增加2-4倍。由于老年患者大多伴有骨质疏松，以往的普通接骨板内固定技术，由于骨质的强度和把持力度不足，容易出现螺钉松动、拔钉、螺钉对骨质的切割，导致骨折复位丢失，出现髋内翻、骨折旋转移位、下肢短缩，甚至发生骨不连。老年患者大多并发其他基础疾病，对手术医院性损伤带来的一系列的并发症的免疫能力大大降低。故从2010年8月以来，我院多采用微创接骨板接骨术（MIPO）治疗老年股骨粗隆骨折患者，取得了较好的效果。本组病例中，术后因基础疾病加重导致死亡2例，死亡率0.78%，比较其他文献报告的保守治疗的死亡率明显降低。其他并发症发生27例，发生率为10.63%，随访8-19月过程中，发现其中影响下肢功能的患者17例，发生率6.69%。

3.1微创技术是外科领域未来的主要发展方向。本组252例随访病例，均采用微创技术，对骨折周围的的软组织及骨膜组织尽量减少剥离，最大限度减少医源性损伤导致的骨血供破坏，增加骨折愈合能力，所有随访患者骨折愈合良好，没有发生组织感染。对损伤组织的破坏是术后骨失活、延迟愈合及不愈合等并发症的主要原因⑦。对于普通手术入路需要通过挫伤的软组织的皮肤的患者，微创技术就有更大的优势，他可以更好的避免因手术医源性损伤加重损伤挫伤软组织导致组织坏死、感染而带来的一系列的并发症。

3.2该组患者年龄均在75岁以上，最大患者92岁，骨质疏松是患者最基础的疾病，骨质疏松导致对普通螺钉的把持力大大降低，螺钉容易松动滑脱，削弱钢板对骨折固定效果，解剖锁定钢板就解决了这个问题。锁定钢板是角度稳定型钉板系统，其稳定的角装置显著提高了长期对抗外来弯曲、扭转应力的能力，可改善对伴有骨质疏松的骨折的固定效果。接骨板不易从骨中拔出，因为螺钉的螺纹与钢板的螺纹是相匹配的，螺钉很难松动、滑丝、脱出。另外，螺钉的成角及轴向稳定性能防止骨折的复位丢失。本组病例1例患者发生螺钉松动，12例出现颈干角变小、髋内收畸形，分析原因可能与患者年龄较大（＞89岁），骨质疏松较重，螺钉的把持力降低，术中螺钉植入方向偏差，未与钢板螺纹完全吻合，螺钉与钢板的成角及轴向稳定性降低，导致骨折复位丢失有一定的关系。

3.3使用多枚锁定螺钉固定解剖型锁定钢板近端，锁定螺钉在股骨颈内呈发散分布，容易通过对钢板的位置调整以避开骨折线，并避免了螺钉切割疏松骨质，即使严重粉碎的大粗隆骨折也能通过结合其他方法如钢丝环扎进行重建。钢板一锁钉一骨形成一体的框架结构，锁钉锁定钢板后，遏制了锁钉的滑移退出，固定可靠，对合并骨质疏松的老年粗隆间骨折，疗效可靠，为早期下床负重锻炼提供了理论依据，使患者进行早期功能锻炼成为可能；并且早期功能锻炼能改善骨折断端的血液供应，促进骨折更早更好的愈合，以此促进术后功能更快更好地恢复。

3.4应用MIPO技术，对骨折部位穿支动脉和骨骼的滋养血管的损伤比传统的接骨板技术小，手术后局部骨膜和髓腔的血供较后者好。

另外，MIPO技术对骨折的固定达到的是一种弹性固定，骨折间存在一定的微动，可以刺激骨痂的生成和骨折的愈合⑧，利于患者早期功能锻炼和早期下床活动，减少卧床时间，避免长期卧床导致的并发症的发生。

综上述，MIPO技术创伤小，固定可靠，对手术设备要求不高，对患者骨折局部影响及全身器官功能影响小，利于老年患者股骨粗隆骨折的愈合和功能康复，降低患者因长期卧床带来的并发症的发生率，提高老年患者整体的生活质量。在熟练掌握该项技术，并严格掌握该技术的适应症的情况下，可以推广应用。

参考文献：[1]张明柱．锁定钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折的体会[J]．中国实用医药，2O10，5（5）：112[2]叶筱钢，杨国祥，江继强，等．PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折[J]．实用骨科杂志，2006，12（5）：435—437[3]庄小强，白宇.等，锁定加压钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折.中国骨与关节损伤杂志，2010，25，⑴：53-54[4]张长青，曾炳芳四肢骨折锁定钢板内固定手术技术（第二版），上海：上海科学技术出版社，2011：148[5]赵军法肢骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折58例临床应用[J]．中国当代医药，2010，17（1）：31-34．[6]HauseimannHJ，RizzoliRA．Comprehensivereviewoftreatmentsforpostmenopausalosteoporosis[J]．OsteoporosisInt，2003；14（1）：2-12．[7]刘璠，陶然等译内固定支架——理念及LCP、LISS的临床应用，山东：山东科学技术出版社，2010：31[8]张长青，曾炳芳四肢骨折锁定钢板内固定手术技术（第二版），上海：上海科学技术出版社，2011：35