上气道阻塞的临床诊断及治疗

郝艳芳

黑龙江省阿城原种场社区卫生服务站黑龙江哈尔滨150302

【摘要】上气道阻塞是最紧急和潜在致命危险的急症之一。完全气道阻塞只要持续4～6min，就可导致患者不可逆的脑损害。迅速地诊断，果断地采取措施恢复患者的氧合和通气功能可有效预防不可逆性脑损害或心脏骤停。

【关键词】上气道堵塞；诊断；治疗

1病因

阻塞的部位和病因不同，临床表现和处理方法也不一样，故应了解可以发生上气道阻塞的各种病因，气道阻塞的部位不同，引起阻塞的常见病因也有所区别。①化脓性腮腺炎；②鼻阻塞：新生儿先天性后鼻腔闭锁、儿童期增殖体肥大、鼻腔异物或肿瘤、鼻息肉等；③扁桃腺增生或扁桃腺周围脓肿；④咽后或咽旁脓肿、鼻咽部巨大息肉或肿瘤⑤气管软化、气管肿瘤[鳞癌、腺样囊肿、霍奇金淋巴瘤、甲状腺癌、食管异物、食管失弛缓症、血管性压迫、急性气管炎等。

2诊断

2.1临床表现

急性完全上气道阻塞的体征常很明显，患者通常有不能呼吸、说话和咳嗽，严重气流受阻的表现。烦躁不安、惊恐、强烈地呼吸用力、发绀、意识丧失时呼吸减弱，如不迅速缓解阻塞，2～5分钟内可导致死亡。在临床上医师首先应该对病变进行定位，因为只有确定阻塞的部位，才能开始紧急的处理。

2.2特殊检查

2.2.1X线平片

胸部正侧位X线平片可作为筛选性检查，可观察有无气管移位、受压，异物或血管异常（如主动脉瘤等）。吸气头伸位颈部片对鉴别喉气管炎（克鲁布）和会厌炎有帮助，“尖顶征”是典型克鲁布的X线征象，阳性率40％～50％，同时，后前位颈片可见声门下区狭窄；会厌炎患者的颈部侧位片可显示肿胀的会厌和下咽部扩张。

2.2.2上气道体层摄影和CT检查

如今常规体层摄影已逐渐被CT取代，但有以下指征时仍应做常规体层摄影：①插管后气管狭窄并需除外纵隔异常；②病变长度的术前评估，比CT显示好，因为CT的冠状和矢状位影像重建受限；③支气管吻合术的术后评价。上气道CT检查能清楚显示气道、纵隔内肿瘤、气道受压病变和血管病变，缺点是不能长轴位显示气管。高速螺旋CT的扫描时间短，允许动态评价气道情况，但该装置尚未普及，难以广泛应用。

2.2.3上气道磁共振检查

可清楚显示先天性喘鸣、声门下喉炎和气管狭窄的特异形态病理改变。好处是可以多平面显示、没有X线损伤和不必注射造影剂。上气道阻塞的患儿可以优先采用。缺点为检查费用较高。

3治疗

治疗总原则为建立通畅的气道、纠正缺氧、改善通气、解除气道阻塞，并治疗各种并发症。不完全或完全性上气道阻塞时的处理程序。对不完全性上气道阻塞的患者，如病情稳定，可给予吸氧，静脉补液和在氧饱和度（Sa02）监测下，进行一些特殊的检查，如进行喉镜、纤维支气管镜、颈部X线影像学检查及肺功能检查，以明确病因进行积极治疗。如病情不稳定，可在初始治疗的同时密切观察，不完全上气道阻塞有可能在较短时间内使病情趋于稳定，然后进行检查，明确病因和积极治疗，如在观察中病情加重，则应分别不同情况，采取保持气道通畅的措施和方法，在病情稳定后再采用相应的检查方法。对完全性气道阻塞患者，应首先采取措施保持气道通畅，待病情稳定后再进行检查。

3.1保证气道通畅

意识障碍或无力咳痰者应加强气道吸引，及时清除上气道的痰、黏液或食物、胃反流物，刺激或鼓励其咳嗽。昏迷、舌后坠、喉上气道阻塞者可插入口咽通气导管，口咽导管短，不能有效清除分泌物，故只能短时应用。如病情恶化，呼吸网难加重，可在局麻或全麻下行气管插管或气管切开，对药物治疗无效，全身情况差者应尽早建立人工气道，以免发生窒息或心力衰竭。紧急状况可行环甲膜穿刺或切开，或经皮经气管喷射高频通气。

3.2严密监护提供恰当氧疗

严密观察患者的呼吸情况和生命体征，给予心电示波和氧饱和度连续监测。因上呼吸道阻塞导致低氧血症和组织缺氧者，应及时提供氧疗。严重低氧血症，不伴有高碳酸血症者可给予60％～80％的高浓度氧，提高Pa02达8．0kPa（60mmHg）以上，待气道阻塞缓解后再酌情降低吸氧浓度。慢性低氧血症伴高碳酸血症者给予持续低流量控制性氧疗，提高Pa02达6．67kPa（50mmHg）以上。经鼻导管或面罩给氧不能使Pa02达安全水平时，应考虑给予机械通气并加用PEEP。

3.3药物治疗

3.3.1肾上腺素

患者应用肾上腺素雾化吸入可使喉气管支气管的黏膜收缩，黏膜水肿减轻。方法：0．1％肾上腺素5ml（5mg）加入雾化器雾化吸入，也可与地塞米松联合应用。但有研究表明，雾化吸入肾上腺素治疗会厌炎无效。临床上也常以雾化吸入肾上腺素的方法治疗喉水肿，但一般需反复应用以避免重新插管。因变态反应导致的喉水肿可首选肾上腺素0．5～1mg，皮下或静脉注射。儿童每次0．01～0．02mg／kg，皮下注射。

3.3.2激素

治疗气道阻塞可减少死亡率，避免气管插管和减少住院时间，应用方法：泼尼松，儿童每次lmg／kg，4～6小时1次，重症可给予氢化可的松3～4mg／kg，稀释后静滴，4～6小时滴完。也可雾化吸入激素。应用激素治疗会厌炎尚有争论，有人认为弊多利少。临床上也常应用激素预防拔管后喉水肿，但确切疗效尚未肯定。

3.3.3吸入氦-氧混合气体

此法已用于治疗上气道阻塞，包括儿童患者气管插管拔管后的喘鸣、气管狭窄、气管受压、哮喘持续状态和血管性水肿。80％的氦和20％的氧混合，其气体密度仅为空气的l／3，而黏度仅轻度增加，因低密度混合气体的吸入可减少涡流的产生，故可显著降低气道阻力，减少呼吸功、氧耗量、C02产量，防止呼吸肌疲劳的发生。同时氦一氧混合气体还可促进C02的弥散，改善肺内气体分布。此法只是暂时性措施，方法本身不能解决气道阻塞的问题，因此，吸入氦一氧混合气体同时，应积极寻找气道阻塞的病因，并针对病因采取根治性措施。

参考文献：

[1]赵桂华，王思勤，潘金兵，李淑琴.14例上气道阻塞肺功能变化分析[J].实用诊断与治疗杂志，2004年02期

[2]张世良.持续正压通气治疗睡眠呼吸暂停综合征的依从性分析和临床研究[D].大连医科大学，2006年