高血压肾病的诊断

高龙

高龙甘肃省武山县山丹镇卫生院741313

摘要：高血压病引起早期肾损害时，患者可出现夜尿增多，化验检查时可以发现蛋白尿、血液中肌酐含量增高。由于肾脏本身可分泌具有升高血压作用的物质，在血压升高的情况下，这种物质分泌会增加，以至高血压病与肾脏之间形成“恶性循环”，如果病情继续发展，随着血压升高及肾动脉硬化加重，肾脏的排泄功能会降低，致使体内代谢产物不能彻底排出，最终引发尿毒症，这是慢性肾功能不全的严重阶段。

关键词：高血压肾病诊断鉴别

高血压病引起早期肾损害时，患者可出现夜尿增多，化验检查时可以发现蛋白尿、血液中肌酐含量增高。由于肾脏本身可分泌具有升高血压作用的物质，在血压升高的情况下，这种物质分泌会增加，以至高血压病与肾脏之间形成“恶性循环”，如果病情继续发展，随着血压升高及肾动脉硬化加重，肾脏的排泄功能会降低，致使体内代谢产物不能彻底排出，最终引发尿毒症，这是慢性肾功能不全的严重阶段。高血压患者一旦出现尿毒症，治疗便陷入双重困难：不仅血压不能控制在一个理想水平，还要定期接受血液透析等，甚至需要进行肾脏移植。

一、病史及症状

高血压肾病系原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化（又称高血压肾小动脉硬化）和恶性小动脉肾硬化，并伴有相应临床表现的疾病。高血压使得血管内血液压力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出会对肾脏的滤网系统造成破坏，造成恶性循环。根据病因、病史、临床表现和实验室各项检查确诊。年龄多在40～50岁以上，高血压病史5～10年以上。早期仅有夜尿增多，继之出现蛋白尿，个别病例可因毛细血管破裂而发生短暂性肉眼血尿，但不伴明显腰痛。常合并动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、脑动脉硬化和（或）脑血管意外史。病程进展缓慢，少部分渐发展成肾功能衰竭，多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。恶性高血压者舒张压需超过16Kpa（120mmHg），伴有明显心脑合并症且迅速发展，大量蛋白尿，常伴有血尿，肾功能进行性减退。

二、体检发现

一般血压持续性增高（20.0/13Kpa，150/100mmHg以上）；有的眼睑和/或下肢浮肿、心界扩大等；多数动脉硬化性视网膜病变，当眼底有条纹状、火焰状出血和棉絮状的软性渗出，支持恶性肾小动脉硬化症诊断。伴有高血压脑病者可有相应的神经系统定位体征。

三、辅助检查

（一）多为轻中度蛋白尿，24小时定量多在1.5～2.0g；镜检有形成分（红细胞、白细胞、透明管型）少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG酶、β2-MG增高，尿浓缩-稀释功能障碍；Ccr多缓慢下降，血尿素氮、肌酐升高。肾小管功能损害多先于肾小球功能损害。

（二）影像学检查肾脏多无变化，发展致肾功能衰竭时可出现肾脏不同程度缩小；核素检查早期即出现肾功损害；心电图常提示左心室高电压；胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化、左心室肥厚或扩大

（三）临床诊断困难者在早期应作肾活检。

高血压肾病的治疗药物主要有利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。一旦确定有早期肾损伤，应以血管紧张素转换酶抑制剂等为首选药物，因为这类药物具有保护肾功能的作用。在这类药物中，有些药物（如蒙诺）的排泄方式是“双通道途径”，即同时可通过尿（经肾脏）和胆汁（经胆道）将代谢产物排出体外，这样就可减少肾脏的压力。

伴有轻度肾损害的高血压患者可服用血管紧张素转换酶抑制剂，也可服用利尿降压剂，但应从小剂量开始。如果血压过度降低就会加重肾缺血，同时利尿后可引起高钾血症，严重时可危及生命。另外，这类患者应避免使用对肾脏有毒性的药物，如链霉素、庆大霉素等。

四、鉴别诊断

应除外各种继发高血压，尤其是慢性肾炎高血压型。恶性肾小动脉硬化症应与急进性肾炎、系统性血管炎等病相鉴别。

1、早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗，保持良好的情绪、减肥、限盐、限酒、练气功及太极拳、适当的体育锻炼等。

2、可供选用的降压药物：①利尿剂；②β受体阻滞剂；③钙拮抗剂；④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏的血流动力学更有利，ACEI降低尿蛋白优于其它的降血压药物。使血压有效地控制到正常或接近正常（18、7/12kPa，140/90mmHg）能够预防、稳定或延缓高血压肾损害。

3、恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化，在合并有高血压脑并视力迅速下降、颅内出血等以及不能口服药物时，可静脉给药，常用硝普钠，力争在12～24小时控制血压。长压定能够迅速降低血压，适合恶性高血压的最初治疗。

4、伴发高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者，应给予相应的治疗。同时应用抗血小板聚集和粘附的药物，如潘生盯阿司匹林等，可能有阻止肾小动脉硬化的作用。

5、有肾功能不全时还应给予非透析治疗和替代治疗。

6、保持大便通畅，宜用清宁丸、莫家清宁丸。中药宜用柴胡枳桔汤、天麻钩藤饮等。

五、不可忽视的脉压

不少心血管病患者，测血压时“只顾两头”——收缩压和舒张压，“不顾中间”——脉压。血压的两头当然能够反映高血压的病情，但脉压大小也是心血管病严重程度和死亡风险的一项指标。因此，可别忽视了它。

所谓脉压，是指收缩压(简称高压)减去舒张压(简称低压)的数值。正常成年人在休息状态下脉压介于30～40mmHg，小于30mmHg或大于40mmHg均属不正常。当脉压超过50mmHg就要密切关注，临床上多把≥60mmHg作为脉压增大的指标。

高血压患者要重视脉压过大的危险性。脉压增大说明动脉弹性差，也就是说动脉壁的结构和功能受损，管壁变硬。由于弹性减弱，导致动脉扩张，使脉压增大。

目前认为，脉压过大是心脑血管病的独立危险因素，需要积极干预，不可掉以轻心。

传统观点认为，老年人收缩压增高是随年龄增长的生理现象，只要舒张压不高就问题不大，而现在则认为这种看法不妥。

一般情况下，无论是收缩压还是舒张压，数据越高当然危险性越大，但是收缩压超过130mmHg后，则舒张压越低危险性也明显增加。比如，收缩压为160mmHg时，舒张压为75mmHg者(脉压等于85mmHg)要比舒张压为95mmHg者(脉压等于65mmHg)发生心梗和中风的危险性增加10%以上。也就是说，前者发生心脑血管意外的几率显著大于后者。

因此，在测量血压时，要“抓两头带中间”，别忘了注意脉压的数值。高血压患者在用药降低收缩压和舒张压的同时，应采取积极的有效措施来降低过大的脉压。一般要在医生的指导下用药，除按高血压治疗原则处理外，还可采取一些改善动脉内皮、提高动脉弹性的药物，如同时选服硝酸酯类药物、他汀类药物、叶酸等非降压药等。