瘢痕子宫妊娠期破裂讨论

李俊

李俊（云南省曲靖市妇幼医院655000）

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）17-0018-02

近年来，随着我国的剖宫产率不断增加[1-2]以及生育年龄患者腹腔镜子宫肌瘤剔除术（laparoscopicmyomectomy,LM）广泛开展，瘢痕子宫妊娠逐年增多，其导致的相关问题，尤其子宫破裂应引起临床医师的关注。虽然LM为微创手术，保留了大多数子宫肌瘤患者的子宫，但LM后瘢痕子宫妊娠存在着子宫破裂的潜在风险发生率约为1%[3-4]。近年来临床上陆续遇到妊娠晚期瘢痕子宫破裂案例，由于诊断不及时导致母、儿不良结局。因此，如何使瘢痕子宫孕妇顺利度过妊娠及分娩期、以何种方式终止妊娠等问题，均成为妇产科医师和患者关注的焦点。现围绕瘢痕子宫对妊娠的影响、瘢痕子宫妊娠分娩方式和时机选择等问题进行深入讨论，希望引起临床工作者的重视，减少瘢痕子宫妊娠相关并发症的发生，以改善母儿结局。

1严格掌握未生育女性子宫肌瘤剔除的指征

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，部分子宫肌瘤患者伴发不孕症以及流产，需要剔除子宫肌瘤，帮助其解决生育问题。近年来，随着腹腔镜下子宫肌瘤剔除技术日益成熟，LM已经成为有生育要求的子宫肌瘤患者的首选治疗手段。由于腹腔镜手术具有微创手术的优点，如住院时间短、术后疼痛轻、切口美观、术后恢复快等，患者接受程度明显提高，导致临床上存在着子宫肌瘤过度手术治疗的趋势。但是不能忽略的是腹腔镜手术操作术野有限，止血、缝合的技术存在一定难度。所以，尽管LM创伤性小，仍应该严格掌握LM的手术指征，尤其对未生育的患有子宫肌瘤的女性。夏恩兰教授等撰写的“子宫肌瘤微创手术与术后再妊娠期间子宫破裂”，详细阐述了子宫肌瘤微创手术的指征、各种手术的特点以及注意事项等，希望大家今后在临床工作中借鉴。

2预防瘢痕子宫妊娠期破裂

子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠晚期发生破裂，是产科极严重的并发症，瘢痕子宫是其重要的高危因素之一。瘢痕子宫破裂多发生于妊娠晚期和分娩过程中[3-4]。少数报道，妊娠中期瘢痕部位胎盘植入（穿透型）导致子宫破裂出血等。近年来，随着剖宫产率的上升临床医生对剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的预防意识已大大提高，但是对LM术后妊娠导致子宫破裂的认识还显不足。2007年Sizzi等[4]报道LM术后妊娠子宫破裂发生率为0.26%。LM术后子宫破裂难以预测，尽管迄今为止，关于LM术后妊娠期子宫破裂均为个案报道。分析显示：LM手术中过度电凝使子宫边缘组织对合欠佳，容易造成术后局部肌层薄弱，子宫壁肌纤维组织增生、子宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，可能是导致子宫伤口愈合不良、孕期发生子宫破裂的主要因素。所以，预防LM术后妊娠子宫破裂的关键是注意手术操作，保证术后子宫切口的良好愈合。达到子宫切口良好愈合的要点包括：术中充分止血，防止血肿形成，除了蒂部较细的浆膜下子宫肌瘤，其余类型的肌瘤剔除后均应仔细缝合子宫肌层，对于深的创面要分层缝合；选择可吸收缝线及术后应用抗生素预防感染。另外，LM术中尽量避免进入宫腔，且采取横切口切开肌瘤假包膜等以保证子宫切口愈合良好，为将来的妊娠创造有利条件。

手术后避孕时间与子宫破裂的关系尚无定论，2007年Stamilio等[5]对剖宫产术后6、12、18、60个月再次妊娠时发生子宫破裂的风险进行了分析。研究发现如果妊娠间隔时间＜6个月，与妊娠间隔时间为18～59个月相比较，再次妊娠时子宫破裂风险增加约3倍（OR=3.05，95%CI：1.36～6.87），但是妊娠间隔时间为6～18个月并不明显增加再次妊娠时子宫破裂的风险。所以，前次剖宫产后至少间隔多长时间后再次妊娠母儿发生不良结局的风险最小，目前的证据尚不统一，但至少应避免剖宫产术后6个月内妊娠。LM手术后适宜的妊娠时机选择尚缺发大样本研究，根据LM术中及术后恢复情况，术后应避孕至少6个月。LM术后妊娠者应加强孕期保健，产科医师需详细了解上次术中及术后情况，结合此次妊娠B超检查，对伤口愈合状况进行综合判断，决定其分娩方式及时机。Chang等[6]提出妊娠晚期应用三维多普勒超声来评估LM术后血管灌注和伤口愈合情况。如B超发现子宫瘢痕处出现缺陷或下段厚薄不均、子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出应考虑先兆子宫破裂。LM患者术后在医生的指导下妊娠，加强孕期保健与监护是降低子宫破裂风险的有效措施。迄今为止，关于瘢痕子宫破裂的报道均为个案报道，且报道的LM子宫破裂均发生在临产之前，因此，今后应组织开展LM手术后妊娠大样本研究，以积累我国自己的循证医学数据。

总之，瘢痕子宫妊娠病例逐渐增多，应提高对其重视程度，加强孕期保健，及早正确诊断与处理妊娠期子宫破裂。瘢痕子宫妊娠不适宜阴道试产者，在严密监测下建议剖宫产时机选择在39周后，子宫体部子宫肌瘤剔除术后妊娠剖宫产手术时机的选择应该结合个体情况综合评判。

参考文献

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[3]ParkerWH.IacampoK.LongTUterineruptureafterlaparoscopicremovalofapedunculatedmyoma.JminimInvasiveGynecol，2007,14:362-364.

[4]SizziO.RossettiA.MalzoniMItalianmulticenterstudyoncomplicationsoflaparoscopicmyomectomy.JminimInvasiveGynecol，2007,14:453-462.

[5]StamiliodM.DeFrancoE.ParéEShortinterpregnancyinterval:riskofuterineruptureandcomplicationsofvaginalbirthaftercesareandelivery.ObstetGynecol，2007,110:1075-1082.

[6]ChangWC.ChangdY.HuangSCUseofthree-dimensionalultrasonographyintheevaluationofuterineperfusionandhealingafterlaparoscopicmyomectomy.FertilSteril，2009,92:1110-1115.