脑梗塞急诊静脉溶栓效果影响的多因素分析

顾湉荑

顾湉荑

江苏省常州市第一人民医院急诊科213003江苏常州

[摘要]目的：对影响脑梗塞急诊静脉溶栓效果的因素进行多因素回归分析。方法：选择于2009年7月~2012年7月在我院接受爱通立rt-PA静脉溶栓的90例急性脑梗死患者为研究对象，90d后采用改良Rankin量表作为疗效指标，根据疗效将90例患者分为两组：预后良好组（mRS0~1分）与预后不良组（mRS2~6分），对影响溶栓效果和预后的因素进行多因素Logistic回归分析。结果：①单因素分析显示患者年龄、发病至溶栓间隔时间、溶前血糖、溶前欧洲卒中量表评分（ESS）、房颤、CT早期缺血改变及爱通立rt-PA剂量是影响溶栓效果的7大危险因素；②多因素Logistic回归分析显示发病至溶栓间隔时间、溶前血糖、溶前ESS评分、爱通立rt-PA剂量是溶栓效果的独立预测因子。结论：发病至溶栓间隔时间、溶前血糖、溶前欧洲卒中量表评分、爱通立rt-PA剂量是溶栓效果的独立危险因素。

[关键词]：脑梗塞；血栓溶解疗法；爱通立rt-PA；影响因素

急性脑梗死在时间窗内溶栓治疗的效果早已得到了业内的证实，美国国立神经障碍与卒中研究所的试验结果表明，3h内静脉溶栓后24h神经功能障碍改善率为47.1%。但是，对于哪些因素会影响溶栓效果还不十分明确，国内的相关报道也不多。为探讨影响脑梗塞急诊静脉溶栓效果的因素，本次研究抽取了于2009年7月~2012年7月在我院接受爱通立rt-PA静脉溶栓的90例急性脑梗死患者进行资料分析，现做报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择于2009年7月~2012年7月在我院接受爱通立rt-PA静脉溶栓的90例急性脑梗死患者为研究对象，纳入标准：①年龄30~80岁；②发病时间＜6h，但起病较轻的进展性卒中患者在发病时间＜12h的也给予溶栓治疗；③临床表传出颈动脉系统卒中综合征；④头颅CT检查排除颅内出血与明显低密度改变；⑤无昏迷；⑥瘫痪肢体肌力0~3级；⑦血压＜100mmHg；⑧签署知情同意书。排除标准：①有出血性倾向疾病史；②颅内出血史；③严重心、肺、肝、肾功能不全；④血小板计数＜100×109/L；⑤3个月内有心肌梗死史或脑梗死史。

1.2溶栓方法按爱通立rt-PA0.7mg/Kg体重或0.9mg/Kg体重计算使用剂量，溶于生理盐水100ml内，第一分钟静脉推注10ml，剩余90ml以90ml/h的速度静脉泵入。每日静脉滴注低分子右旋糖酐500ml，持续10d。溶后24h给予阿司匹林300mg/d，口服，持续10d，后改为100mg/d，持续80d。总疗程90d。

1.3观察指标90d后，采用改良Rankin量表作为疗效指标，根据疗效将患者分为两组：预后良好组（mRS0~1分，痊愈或接近痊愈）与预后不良组（mRS2~6分，残疾或死亡）。选取性别、年龄、糖尿病病史、高血压病史、高脂血症、房颤、急诊时平均动脉压、吸烟、溶栓前神经功能缺损评分、溶前头颅CT有无缺血改变、溶前血糖、爱通立rt-PA使用剂量等作为影响溶栓预测的因素。对所有患者的溶栓前CT进行重新阅片，早期缺血改变包括：①低密度改变，表现为与神经功能缺损对应区域的低密度病变，皮髓质结构界限模糊，岛带征、豆状核征；②脑肿胀，脑沟变浅、消失，中线移位，脑室受压。

1.4统计学方法采用二元Logistic回归分析法，以二分mRS为因变量，以可能影响预后的因素作为自变量。先将所有自变量进行单因素分析，采用X2检验计数资料，采用t检验计量资料。最后对单因素分析有显著意义的自变量进行多因素Logistic回归分析。

2结果

2.1溶栓结果共纳入90例，其中男57例，女33例，年龄34~76岁，平均56.4±9.7岁。发病至溶栓间隔＜3h17例，3~6h54例，6~12h19例。溶前ESS评分21~56分，平均44.2±16.9分。90d时mRS0~1分32例，2~6分58例。爱通立rt-PA使用量57±4.1mg36例，79±4.7mg54例。溶栓后发生脑出血17例，其中脑实质血肿11例，出血性梗死6例，症状性脑出血8例，死亡9例。溶栓前CT显示早期缺血改变55例，溶前ESS平均41±14分，显著低于CT阴性组55±18分。

2.2单因素分析单因素分析显示患者年龄、发病至溶栓间隔时间、溶前血糖、溶前欧洲卒中量表评分、房颤、CT早期缺血改变及rt-PA剂量是影响溶栓效果的7大危险因素；见表1。

表1单因素分析影响溶栓效果的因素

3讨论

由于脑梗死病因的多样性，影响溶栓效果的因素也有很多。国内外虽然对此也有一些报道，但并没有得出一致性的结论。美国国立神经疾病与卒中研究所（NationalInstitutesofNeurologicalDisordersandStroke，NINDS）的实验结果表明，年龄和NIHSS评分有交互作用，起病动脉压与年龄有交互作用，头颅CT出现低密度及占位效应、糖尿病对溶栓效果有着明显的影响。加拿大rtPA卒中疗效研究（CanadianAlteplaseforStrokeEffectivenessStudy，CASES）认为，良好转归的预测因素包括患者年龄、起病NIHSS评分、房颤、起病血糖水平。从本次研究的结果看来，发病至溶栓间隔时间、溶前血糖、溶前ESS评分、UK剂量是溶栓效果的独立预测因子，其中，溶前ESS评分是最为关键的影响因素，病情越重，ESS评分分值越低，预后就越差。

间隔时间是影响溶栓效果的重要因素。发病至溶栓间隔时间越长，溶栓效果就越差。脑梗死溶栓的目的在于在缺血半暗带中的脑组织出现不可逆损害之前迅速再通闭塞的血管，因此，自然是越早进行溶栓效果就越好。通常，发病后3~6h被认为是治疗时间窗。美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准应用的rtPA静脉溶栓限于发病3h以内，而NINDS的溶栓研究结果也表明，即使是3h以内，也是越早治疗效果越好。时间窗虽然是溶栓入选的关键条件之一，但也并非是一成不变的，时间窗的确定依据在于该时间内可逆性缺血半暗带是否存在，不仅取决于治疗时间，也受梗死部位、侧枝循环、全身代谢状态等因素的影响，且不同的患者个存在较大的个体差异，时间窗的确定也应当因人而异。随着磁共振成像技术（MagneticResonanceImaging，MRI）的进步，综合利用灌注与弥散加权成像能更加精确的检测半暗带的存在，进而更加精确的筛选出适合进行溶栓治疗的患者。

爱通立rt-PA剂量对溶栓效果也有着显著的影响.国际推荐的rt-PA使用剂量为0.9mg/100kg，而日本J-ACT试验则认为0.6mg/kg效果较好。从本次研究的结果来看，使用国际标准剂量的患者的溶栓效果要明显好于剂量较少的患者。但本次研究样本有限，仍有必要继续探讨适合中国人的rt-PA使用剂量。

起病时高血糖是引起预后不良的重要预测因素。其原因可能在于高血糖会加重急性缺血期的脑损伤。大量临床研究证明，急性期高血糖与预后不良有着密切的关系，也会增加溶栓后发生颅内出血的风险。其机制可能为高血糖损坏细胞代谢，降低血管的反应性，增强血脑屏障的通透性，加重了脑组织酸中毒。有学者利用MRI正是高血糖会加速早期缺血性脑损伤的进展，再灌注则会增加脑损伤的速度与成都。因此，在急性期控制好血糖有利于改善预后。

在单因素分析中，房颤、年龄、CT早期缺血改变也能较为明显的影响预后，但多因素回归分析考虑了更多混杂因素的影响，以上几个因素的意义变得十分有限，不再是能够明显影响预后的独立预测因素。在本次研究中，CT早期缺血改变的患者的溶前ESS明显低于CT阴性组，这说明，早期缺血改变与患者起病时的神经功能缺损程度有关。在多因素回归分析中控制了ESS评分，因而CT改变对预后并没有显著的作用。

在没有给予溶栓治疗的患者中，对卒中亚型的分析表明伴有房颤的心源性脑栓塞患者梗死体积更大，且预后较差。在本次研究中，房颤并非独立危险因素，其原因可能为：①房颤者的起病ESS评分低于非房颤者；②富含纤维蛋白的心源性栓子要比富含内皮成分与血小板的动脉粥样硬化性血栓凝块对溶栓药物更加敏感，再通率更高，进而在一定程度上改善了效果。

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