非内服有机磷农药中毒21例误诊分析

杨文广

麻栗坡县计划生育服务站663600

我站自2006年至2009年间共收治有机磷农药中毒63例，其中非内服有机磷中毒21例均误诊，现分析如下：

一般资料

本组21例，男12例，女9例，年龄1岁零6个月—71岁。根据临床表现分三度[1]，轻度中毒15例，中度中毒5例，重度中毒1例。误诊时间最短1天，最长3天。

中毒方式：21例均有皮肤接触中毒，其中有1例合并呼吸道吸入中毒，21例中喷洒中毒9例，灭虱中毒5例，农药污染池塘1例，农药治疗皮肤病6例。

临床表现主要类型病例

一、类似急性胃肠炎的病例

例1：女，16岁，突然恶心、呕吐、腹痛、腹痛、腹泻1天，以“急性胃肠炎”住院。在治疗过程中曾用654-II10mg解痉，症状一度缓解，但病情反复发作，仔细查体，发现病人有细小肌束震颤，追问农药接触史，病人3天前搅拌农药时，衣裤被污染未更换。按有机磷农药中毒处理痊愈。

共有7例以胃肠道症状为主，误诊例数最多，因毒蕈碱样症状一般出现较早，尤以消化道症状为多，极易误诊为急性胃肠炎，应注意鉴别。

二、类似呼吸系统感染的病例

例2：男1岁零6个月，发热，喘息2天，在村卫生室诊断为“小儿肺炎”，治疗无效，病情加重来诊，查体发现患儿除双肺湿罗音外，双侧瞳孔缩小约0.5毫米，详细问诊，2天前其母用敌敌喂涂在患儿内衣上灭虱，根据病史，按有机磷中毒处理很快痊愈。

有4例以呼吸道症状为主，如咳嗽泡沫痰或胸闷，呼吸困难及肺部罗音，可误诊为肺炎。支气管肺炎等疾病，临床上如遇到原因不明的肺部湿罗音，以及药物不易控制的呼吸道症状，在排除其他疾病后，应想到本病。

三、类似脑炎的病例

例3：男，5岁，突然昏迷，阵发抽搐1小时，以“脑炎”住院。查体：深昏迷，口吐白沫，双侧瞳孔缩小约0。5毫米，颈软，双肺满布痰鸣音，心音听不清，神经系统检查无定位体征，无病理反射征。疑为有机磷农药中毒，详细追问病史，方知半天前患儿曾入施过农药的稻田里，即刻清水擦澡，静注阿托品，解磷定及对症治疗痊愈。

有机磷农药中毒以中枢神经系统为主要表现时，可出现头痛、头晕、恶心、昏迷、抽搐，易误诊为脑炎，本组误诊为脑炎者有2例。

四、类似中暑的病例

例4：男，32岁，烈日下田间劳动，突然头昏、头痛、恶心、乏力半小时，以中暑收住院，按中暑处理，上述症状无缓解，细心查体发现双侧瞳孔约1毫米，详细询问病史，方知病人早晨喷洒农药衣裤被污染，按有机磷农药中毒处理，很快痊愈。

有4例误诊为中暑，夏天喷洒农药，衣裤、皮肤污染后，在高温下，皮肤血管扩张，血液循环旺盛，有机磷农药易通过无损的皮肤粘膜进入人体，造成中毒，很象中暑，应注意鉴别。

五、类似神经衰弱的病例

例5：女，36岁，头昏，乏力、心悸、表情淡漠、少语1周就诊，以“神经衰弱”收住院，给天麻、安定等对症，支持治疗3天，无效，经仔细问病史，病人无心理压力，家人和睦相处，查体心率慢，62次/分，血压正常，呼吸清晰，瞳孔变化不大，四肢湿冷，小腹部皮肤有3×4cm神经性皮炎，追问用药史，方知每隔3至5天用敌百虫片溶于酒中外擦止痒已经3周。根据病史按有机磷中毒处理治愈出院。

误诊为神经衰弱者有3例，因农民文化素质低，缺乏安全用药意识，加之有部分皮肤病部位特殊，体查时不易发现，忽视了用药史，且常间断少量用药，造成慢性中毒，症状极似神经衰弱症候群，应注意鉴别。

六、类似急性肺水肿的病例

例6：男，71岁，因昏迷，口吐白沫，呼吸困难4小时入院，以往有冠心病史，查体37.8℃，P120次/分，BP90/50mmHg，呈昏迷状态，大汗淋漓，口唇青紫，双肺广泛湿罗音，心率120次/分，律齐，四肢湿冷，诊断为冠心病、急性肺水肿，给吸氧、强心利尿及激素治疗，病情加重，阵发抽搐，瞳孔针尖大小，呼吸浅慢，口腔分泌物多，由于呼吸道分泌物多，故密切观察下使用654—Ⅱ10mg，发现呼吸平稳，肺部罗音减少，继续治疗至病人清醒后追问病史方知用甲胺磷外擦阴部皮肤。

误诊为肺水肿1例，有机磷中毒以急性肺水肿起病者，病情危急，进展迅速，如不及时明确诊断，将延误抢救，危及生命，应重视鉴别。

误诊原因分析

1、忽视有机磷农药的接触史，常常是延误诊断和治疗的根本原因，皮肤接触和呼吸道吸入有机磷多不被患者和亲属重视，或时间过长，易被遗忘，这就需要特别细心询问病史，有时要详细检查病人的日常生活用品。

2、没有系统地进行体格检查，遗漏了重要体征或对重要体征没有加以综合判断，是延误诊断的又一重要原因，故对瞳孔缩小，肌肉纤维颤动，多汗及特殊蒜臭味等重要体征，检查时要特别注意。

3、非内服有机磷农药中毒，临床表现不典型，多以某组症状为主，很少有急性中毒的典型表现，由于医务人员思维方法片面，未能将这些症状有机的联系起来进行分析，仅抓住某些症状就主观意断为其它疾病而误诊。

4、基层医疗单位条件差，缺乏必要的实验室检查，血清胆碱酯活性降低以及有机磷农药鉴定手段是诊断有机磷中毒的重要指标，但大部分基层医疗单位甚至部分县级医院都未开展此项检测技术，所以有机磷中毒在接触史不明确，临床表现不典型时，更易发生误诊。

体会

1、加强医务人员基本功能训练，临床医务人员应该养成养好的习惯，对入院病人进行全面详细的病史询问和正规仔细的体格检查，对症状、体征要系统地观察和全面的分析，形成良好的思维方法，这是减少误诊的关键。

2、在基层没有实验室条件下，遇到下列情况，应当想到有机磷中毒的可能性，在排除其它疾病成立时，可用阿托品诊断性治疗。这些情况有：①双侧瞳孔缩小；②多汗流涎、皮肤潮湿；③肌肉抽搐或颤动；④精神症状；⑤同时有头痛、头晕、乏力、呼吸困难及胃肠痉挛症状；⑥严重肺水肿常用方法治疗不佳。应用阿托品，诊断性治疗是简例、迅速、可靠、易行的重要方法。

3、在目前农村广泛使用有机磷农药的形势下，大力开展健康知识宣传，重视实验室建设，开展血清胆碱酯酶活性测定和农药检测技术是减少非内服有机磷中毒误诊的重要手段。

参考文献

[1]上海医学院《实用内科学》编辑委员会编：实用内科学，第9版，454页，人民卫生出版社1995年8月。