侵及矢状窦的大脑凸面巨大脑膜瘤临床特点及诊疗分析

罗林

罗林（江西省九江市第一人民医院神经外科江西九江332000）

【中图分类号】R739.45【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）32-0113-02

【摘要】目的侵及矢状窦的大脑凸面脑膜瘤虽发源于大脑凸面硬脑膜，但往往因其生长过程长，生长缓慢，症状隐匿，待到因长到很大体积，侵及了矢状窦，引起大脑大静脉回流障碍，导致颅内压增高，才在临床上被发现。本文探讨此种特殊脑膜瘤的相关特点，为临床诊疗提供帮助。方法对28例侵及矢状窦的大脑凸面巨大脑膜瘤进行个体化神经外科手术，并积极进行围手术期相关准备及治疗。结果28例此类患者均得到了积极有效的神经外科专科治疗，所有肿瘤均全切除，但因肿瘤均不同程度地对矢状窦有压迫或侵及，术中发现矢状窦前1/3因肿瘤压迫，静脉血栓形成而闭塞的有7例；术中因肿瘤过大，肿瘤外包膜与矢状窦后2/3粘连紧密而导致术中剥离肿瘤时造成矢状窦破损，较小的6例用棉片压迫得以止血，较大的5例破损行硬脑膜翻转修补也得以顺利完成手术。另10例未损伤矢状窦，窦内血流通畅。术后原神经功能缺损如对侧肢体肌力减退、轻瘫、失语、癫痫症状等均有不同程度的减轻。本组病例无一例死亡。结论侵及矢状窦的大脑凸面巨大脑膜瘤虽发现较晚，肿瘤巨大，但只要我们重视其围手术期的相关准备及治疗，谨慎仔细地进行神经外科手术将之切除，其总体预后是良好的，神经功能的缺损也能在康复期中逐步恢复和改善，基层医院应尽可能积极地开展此类肿瘤的手术治疗，以提高科室的专科治疗水准。

【关键词】矢状窦凸面脑膜瘤神经外科手术

我科自2009年5月-2010年8月手术治疗侵及矢状窦的大脑凸面巨大脑膜瘤28例，围手术期对患者随诊观察其临床症状及影像学改变，以综合评价此类肿瘤的神经外科治疗效果。

1对象与方法

1.1临床资料男11例，女17例，年龄36—58岁，平均47岁，病程2-5年，均行头颅CT扫描及MRI影像学检查以初步诊断。其首发症状，癫痫发作12例，对侧肢体肌力减退、步态不稳10例，头痛呕吐6例。

1.2手术方法均行额顶瓣或颞顶瓣骨瓣开颅，头皮切口及骨瓣均过中线。术中借助神经外科手术显微镜并运用神经外科专用显微手术器械，以利于手术剥离全切除肿瘤，止血彻底及尽量减少手术当中的副损伤，防止术后可能引起的神经功能继发性缺失和损害，围手术期加强监测和护理。

1.3术中处理28例患者均经神经外科手术治疗。因肿瘤均不同程度地对矢状窦有压迫或侵及，术中发现矢状窦前1/3因肿瘤压迫，静脉血栓形成而闭塞的有7例；术中因肿瘤过大，肿瘤外包膜与矢状窦后2/3粘连紧密而导致术中剥离肿瘤时造成矢状窦破损，较小的6例用棉片压迫得以止血，较大的5例破损行硬脑膜翻转修补也得以顺利完成手术。

2结果

术后原神经功能缺损如对侧肢体肌力减退、轻瘫、失语、癫痫症状等均有不同程度的减轻。本组病例无一例死亡。

3讨论

[1]大脑凸面脑膜瘤（convexitymeningiomas）是指瘤体位于大脑外侧面，与硬脑膜静脉窦或颅底不相连的脑膜瘤，常发生于额叶、中央沟前后、顶叶、颞叶和外侧裂等处。

有关巨大的凸面脑膜瘤侵及矢状窦造成其内形成血栓性闭塞，从而引起颅内压增高致临床症状情况国内少见文献报道。归结起来，[2]其因素主要还是血流动力学及血管因素：如肿瘤累及静脉窦或因肿瘤所导致的间接血管损伤；压迫造成局部血管内皮损害和血流动力学改变。特别是巨大脑膜瘤所致的颅内压增高导致颅内静脉及静脉窦血流速度减慢，且有部分矢状窦因肿瘤的挤压而变得内腔狭窄，更容易造成静脉血栓的形成而加重症状，如头痛、意识状态改变等等。在本组28例肿瘤患者当中，发现因脑膜瘤生长巨大，压迫矢状窦前1/3致其血栓形成而闭塞的有7例，占25%。[2]为了明确矢状窦的受影响情况，主要依赖影像学检查。有创的直接上矢状窦注射造影目前已很少运用，但脑血管造影（DSA）仍可运用，且诊断阳性符合率很高。无创的检查包括CT、MRI。CT平扫往往是初始的诊断性检查，20%的病人可见高密度三角征，这是上矢状窦血栓的CT平扫特征性表现，可见于血栓形成后的1-2周。有时δ征即高密度三角征，可看成是血栓占据上矢状窦的表现。CT增强扫描可见空δ征，包括中央不增强的血栓（血栓中央密度低）和周围硬膜薄片增强，可见于10%-30%的上矢状窦血栓。CT诊断有一定的假阳性率，但较敏感的检查手段如MRI、MRA、DSA等也有一定的假阳性率，造成一定的诊断困难。实际上在本组28例病例中，术前影像学检查有上述特征的，诊断上考虑上矢状窦静脉血栓，术中发现窦内静脉血流如常者有3例，这就很好地解释了肿瘤患者临床症状的严重程度相关因素很多，矢状窦静脉血栓形成只是其中之一。而且，因巨大脑膜瘤引起的颅内压增高症状在术前临床治疗当中，脱水剂如甘露醇的运用是必不可少的，这也就造成了患者脱水、血液高凝、流速缓慢的状态，使矢状窦静脉血栓有了其形成条件。

此外，巨大的凸面脑膜瘤侵及矢状窦的同时，因压力及生物学特性的原因，使肿瘤的外包膜与矢状窦壁粘连紧密，给手术中剥离带来了很大困难。[3]究其原因，与神经干细胞（NSC）及脑肿瘤干细胞（BTSC）的活跃分裂增殖有关。脑肿瘤起源细胞的研究由来已久，有学者曾提出脑肿瘤可能起源于位于室管膜下区的NSC，而且发现BTSC与NSC有着很大的相似特性：就是BTSC有很强的生物活性，与脑内静脉窦壁细胞有一定的生物相容性，当肿瘤生长巨大侵及或压迫到矢状窦壁时，遐以时日，他们在解剖结构上就变得界限不清，粘连紧密，新生微血管的长入提供营养支持，在手术当中可见粘连紧密的地方容易剥离出血，甚至不小心损伤静脉窦。

在这里，我们还要提到巨大凸面脑膜瘤所引起的脑水肿问题。这个问题无论术前、术中、术后都存在，都是必须认真对待和解决的。在围手术期如能解决脑水肿的问题，将其控制好，能最大可能地减少患者的神经功能障碍，缩短疗程及加快康复。[4]分析脑肿瘤引起脑水肿的机理，无外乎如下所述：脑肿瘤对脑组织造成异物刺激，其代谢产物使脑组织发生反应，血脑屏障遭到破坏，肿瘤内部毛细血管内皮细胞的结合处常变大增宽，内皮细胞的胞饮增多，并且包绕毛细血管周围的胶质细胞足突之间的间隙增大，使液体外渗，而后形成血管源性脑水肿，水肿主要见于灰质深层和白质，以细胞外水肿、脑肿瘤使脑组织缺氧而致细胞毒性脑水肿，也可致癫痫发作而加重脑水肿。

至于在侵及矢状窦的凸面巨大脑膜瘤的手术治疗学方面，已有大多数手术学专业书籍谈及，本文不再赘述。总之，尽管肿瘤巨大，但只要我们重视其围手术期的相关准备及治疗，谨慎仔细地进行神经外科手术，必要时借助于神经外科手术显微镜的运用，减少手术当中的医源性损伤，其治疗预后是良好的，患者的神经功能缺损也能在康复期中逐步恢复和改善，基层医院应尽力开展起来，以提高科室专科治疗水准。

参考文献

[1]万经海.大脑凸面脑膜瘤.见:万经海，李长元，江澄川主编.脑膜瘤.上海:上海医科大学出版社:复旦大学出版社,2002，1:105.

[2]余新光,王鹏.脑静脉(窦)血栓形成的病因、诊断和治疗进展.中国微侵袭神经外科杂志,2006，11:290-291.

[3]汤旭群，毛颖.脑肿瘤干细胞.中国微侵袭神经外科杂志,2006.11卷终:570-571.

[4]王景周.脑水肿研究进展.见:王景周主编.神经疾病药物治疗进展，成都:四川科学技术出版社,2000，11:94.