肺结核外科微创手术150例治疗与配合体会

徐少华

摘要:肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染,咳嗽、胸痛、咯血、潮热、盗汗、消瘦、血沉增速为其主要临床特征。在人体抵抗力降低的情况下,因感染结核杆菌而发病,具传染性,虽然感染后并非立即发病,但一旦感染,终生有发病危险。本病属中医学“肺痨”、“痨瘵”、“肺疳”等范畴。结核菌侵入人体后,可长期寄生而不发病,当机体抗力薄弱时,或受感染病菌量多,或菌的毒力较强时则可发病。微创治疗，是近年来医学领域发展起来的一种新治疗手段，代表着医学的新方向。与传统手术相比，微创治疗具有伤口小、瘢痕细、手术中出血少、术后病人疼痛轻、恢复快等特征，越来越受到医生、病人的欢迎。当代科学技术的发展为微创治疗提供了有力的保障，在X光机、CT以及先进的电子、光学设备的引导下，医生只要在皮肤上开不到1厘米的小口子，就可以通过特殊的仪器清楚地看到人体内部的各种“零部件”，并且可以把它们放大。在这种情况下，不但能检查器官有无问题，还能当时把发现的问题（有时还是大问题）解决。

一:肺结核外科手术的种类:

肺结核外科治疗在目前仍是解决部分肺结核病复治失败,以及各种严重后遗症的一种有效的治疗手段。手术方式有1、肺楔形切除术，此方式适用于靠近肺边缘、表浅的局限性结核病灶。优点是操作简单，损伤小，恢复快，尽量保存了有功能的肺组织。缺点是肺断面容易产生结核病灶残留及出血，导致术后支气管胸膜瘘及气胸；另外，如切除肺组织过多或过深，易损伤肺门血管及支气管。

2、肺段切除，适用于局限于1个肺段的结核病灶，如结核球、干酪样病变及小的空洞。优点是最大限度地保留了肺组织，肺功能损伤小，手术创伤小。缺点是：肺段间组织是相连的，并无明显的解剖上的分界面，手术操作复杂，手术要熟悉肺段的解剖及生理变异，掌握一定的手术技巧；肺结核虽有好发的肺段，但需手术治疗的病变多又较广泛或有播散，胸片上较局限，实际术中所见段面已有病灶或纤维化，剥离困难，甚至剥破空洞或有病变残留，术后易产生并发症；如剥离面不正确，肺裸面出血较多的需缝扎，会影响剩下肺段的体积，最终使保留的肺组织不多，减少肺功能。

3、肺叶切除，适用于病变超过2个肺段的结核病变，优点是可以较彻底切除病变，又保留有足够的健康肺组织，手术效果好，术后并发症少，是目前最常用的术式。缺点是如果叶裂发育不全或融合，则同样存在断面漏气及出血问题。

4、复合肺叶切除术，适用于病变超过1个肺叶者，由于此手术方式存在多个组织断面及残端。加上术后残腔大，容易出现并发症。

5、全肺切除术，适用于一侧毁损肺及多发空洞的患者。优点是较彻底切除病灶。缺点是手术创伤大，肺功能损失多，心脏负担重，术后并发症发生率高于肺叶切除术。

6、胸廓成形术，适用于纤维空洞型病变，位于第4后肋以上，洞壁不厚，周围纤维不明显，或肺结核并发脓胸的患者和术后残腔的消除。优点是手术分期进行，对某些不能耐受肺切除的患者，通过胸廓成形术，可以促进愈合，达到治愈的目的。缺点是病灶仍位于体内，疗效不如肺切除术，手术分期进行，患者痛苦大，另外还造成胸廓畸形。

二：结核病外科微创手术的目的：

①缓解中毒症状

②提高抗结核药物治疗效果

③阻止或减轻功能障碍的发生

④缩短抗结核药物疗程

⑤彻底清除结核病灶

⑥为二期功能重建创造条件。

三:肺结核外科微创手术的优点:

1.创伤小:腹腔镜手术以打孔代替传统开腹手术，对腹壁损伤轻，切口小,不损伤胸壁肌肉.避免术中肌肉断端渗血，因而对病人创伤明显减少，同时开胸时间短,不切断肌肉，术后创伤反应小.早期下地活动，术后患者痛苦减轻。2.探查范围广泛:腔镜可以在不牵动腹腔脏器的前提下从不同角度和方向检查，甚至可以看到一些很深的位置，达到直观检查的效果，相对传统手术探查而言创伤小，而探查范围广泛。3.恢复快:腔镜手术在密闭的腹腔内进行，不断肋骨.不牵拉肩胛骨,对运动系统肌肉及骨骼影响较小,肩关节活动恢复快，内环境受到的干扰很小，患者受到的创伤远远小于开腹手术，术后康复快。4.住院时间短:由于手术创伤小，出血少，对正常生理功能影响较小，术后患者很快即可恢复正常生活和工作。5.腹部美容效果好:传统手术疤痕呈“长线状”、“蜈蚣状”，影响外观，微创手术切口隐匿不影响美观,术后瘢痕小，或不留疤痕,恢复快,住院时间短。但是不要因为手术创伤小而忽略了对患者围术期的护理。6.腹腔粘连少:微创技术，无需开刀，手术对腹腔干扰少，没有纱布和手对组织的接触，缝线少,因此腹腔镜手术后患者腹腔粘连远远少于开腹手术，术后发生粘连性肠梗阻几率明显降低。

四:肺结核微创手术的不适合人群:

①对已有功能障碍的病人，应限期手术，否则，势必加重功能障碍或使功能障碍难以恢复。

②结核活动期，对侧肺或同侧肺其他肺叶有浸润性病变，痰菌阳性;体温、脉搏、血沉异常

③心功能不全，有严重心脏病、冠心病、近期有心肌梗死病史者

④有严重呼吸系统慢性疾病，哮喘及重度肺气肿，肺功能不全，不能耐受手术者:

(1)肺活量、时间肺活量(第一秒)、最大通气量占预计值80%以.上，耐受肺叶，甚至全肺切除

(2)占预计值60%，耐受肺叶切除，全肺切除应慎重，特别是右全肺。

(3)小于预计值40%，一般肺部手术不耐受。

⑤全身状况差，严重营养不良，伴有其他肝肾功能异常，内科治疗无效者。

⑥未成年儿童，抗结核治疗多能治愈;老年患者，心肺功能差，手术应慎重，避免做肺切除。

⑦有明显出血倾向者，或凝血功能障碍者。

六:结核病外科微创手术的意义：

据资料显示，结核病人中有约3-5%肺结核和80%的肺外结核仍需要手术治疗，肺外结核早期症状、体征及影像学检查均不典型，许多患者无明显的结核中毒症状，容易延误诊断，不能及时治疗，来诊时病变部位多已明显破坏形成脓肿或有功能障碍，需在内科积极抗结核治疗下，适时外科手术干预结核病灶清除术才能提高抗结核药物的治疗效果彻底治愈，恢复功能，避免病灶残留日后复发成为难治性结核，同时可以缩短化疗的时间，尤其是已确诊为耐多药结核如有手术适应症更应尽早手术。肺结核微创治疗能够减轻创伤，降低风险。

参考文献:

[1]刘会平.微创肺叶切除术临床技巧[J].中国微创外科杂志,2006,6(9):646-647.