结构化电子病历的研发与应用

谭国臣苏大鹏

谭国臣苏大鹏（黑龙江省牡丹江市肿瘤医院黑龙江牡丹江157000）

【摘要】随着医药卫生体制改革的不断深入，信息化建设越来越被医院所重视。如何吸纳先进的IT技术优化工作流程，实现科学有效的信息化管理已经成为医院的研究课题。病历无论是对医院、病人、医生都有重要的意义和价值。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，电子病历是医院病历现代化管理的必然趋势[1]。我们采用结构化的电子病历，结合本院专业专科特点，研发的电子病历管理系统，实现了信息共享，提高了工作效率，取得了满意的效果。

【关键词】结构化电子病历研发病历质量控制

1电子病历管理系统的设计

1.1电子病历的定义根据卫生部《电子病历基本规范》（试行）[2]中定义，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

1.2电子病历功能的总体描述电子病历主要是帮助临床一线医护人员完成日常的各项工作。临床医护人员可以在相应的工作站中完成自己的各项工作。包括：住院病历和门诊病历的书写、申请检验检查并查阅结果、填写各种类型的病程记录、下达和处理医嘱、开处方、查阅病人资料以及相应工作的提醒和预警等功能。同时提供给医院临床管理部门对临床业务人员的日常管理工作进行监督检查以及对病案进行环节质量控制的管理功能。另外，本次电子病历的实施包括病案归档借阅以及相应的病案医学统计管理的功能。

2电子病历管理系统的实现

2.1流程的实现根据肿瘤医院的实体业务流程，将电子病历系统抽象出牡丹江市肿瘤医院电子病历系统流程，将其划分成门诊医生工作模块、住院医生工作模块、护士工作模块、病历质量控制模块、病历管理模块、系统配置、模板管理主要模块，通过7个主要模块的相互组合，实现具有牡丹江市肿瘤医院特色的电子病历系统。

系统流程图如下：

2.2技术的实现

采用C/S（Client/Server）结构为主体开发思想。C/S体系结构具有强大的数据操作和事务处理能力，模型思想简单，易于人们理解和接受。系统可以充分利用两端硬件环境的优势，将大量、烦琐的录入、计算、存储、分类等处理过程合理分配到Client端和Server端来实现，降低了系统的通讯开销，并形成系统的client/Server形式的两层结构。采用了DELPHI7.0以上版本程序设计语言为前台开发工具，SQLSERVER2000以上版本数据库为后台数据库，具有DELPHI7.0以上版本程序设计语言和SQLSERVER2000以上版本数据库的特点和特性。系统在开发设计过程中采用了模块式开发结构，单元、过程、函数并行调用，从而使得在内部数据传输、功能组装、运行速度等性能有了很大的提高。在上述体系结构的基础之上，利用delphi开发工具，自主研发了电子病历编辑器，以电子病历编辑器为主要应用模块，实现电子病历的可扩展性、灵活性、严谨性以及完整性。

2.3系统功能的描述

2.3.1病历书写

病历书写指医务人员对患者整个诊疗过程的原始记录，需要详细记录病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。

2.3.2病历格式制定

是指根据国定相关的法定法规，医院各科室人员共同制定的适合本医院、本科室、乃到本人的病历格式规范，用于指导和规范医护人员病历书写内容，在符合规定的先题下，方便病护人员的书写。

2.3.3病历资料管理

对病人出院后形成的病历资料的借阅、流通进行监管，同时对医院的各项医学信息进行统计、上报等。

2.3.4病历质量控制

研究运行病历的质控方法,寻找病历质控的重点环节，参与病历格式的制定，对病历进行监控，保证病历的完整性、逻辑性、时效性，以达到提高病历质量的目的。

2.3.5科室人员及权限的设定

针对每个科室、每个医护人员制定相应的权限管理机制，杜绝涂改、隐匿、伪造、销毁病历资料，以保证病历的客观性、真实性、准确性。

3结论与讨论

3.1结构化电子病历在完成病历的速度和质量、科研查询的速度和质量等方面都要明显优于纸介病历，完成手工纸介病历的平均时间为67分钟完成电子病历（病历首页、住院病历和首次病程记录）的平均时间为22分钟，约为完成手工纸介病历时间的1/3。节约时间的主要原因有：一是大量默认值及模板支持。二是完成住院病历后，可以从HIS中提取的病历信息不再需要医生填写。

3.2我院电子病历查询系统为科研查询提供方便。允许用户直接自定义查询条件及结果，实际查询时间仅需要1分钟。采用图形知识库系统使医生在完成电子病历的过程中对身体部位及诊断的描述更加方便和标准化，所有界面和数据以及查询条件和结果均可以由用户自定义，维护界面十分友好简便，无须软件工程师参与，使各临床科室减少了科研成本。

3.3实现了电子病历的质控，有效的提高了病历质量[3]。一是所有模板根据内外科学及诊断学设计，使病历书写规范性提高。二是大量默认值支持，很少出现漏项。三是手工病历要求病人入院后6小时内先完成首次病程记录，然后24小时内完成住院病历。电子病历是先完成住院病历，首次病程记录的主要部分自动生成，有效避免了住院病历完成不及时的问题。

3.4注重电子病历的安全性。我们的电子病历确立了一个监管系统来保证其病历不会被删改。并通过客户端的用户名和密码的设定，划分权限，使不同人员有不同的操作权限，区分管理者与使用者工作范围。在后台管理中使用唯一的管理密码，实现了对各项子系统使用权限的集中控制。

3.5为医院管理运营分析提供大量详实的数据。更加科学地对医护人员的工作量、工作效率和工作质量进行评估。进而更加科学地整合和分配医疗及科研资源，使员工的潜力得以最大程度的发挥。

电子病历使用起来方便快捷，患者所有的就诊资料、治疗信息一目了然，医生也能在最短的时间里全面了解到患者的身体状况和对药物的承受力等，有效提升医院的管理水平。

参考文献

[1]杨泽辉.电子病历结构化模型分析与设计,中国数字医学2011,6（7），46.

[2]卫生部电子病历基本规范（试行）1-8.

[3]劳海滨.电子病历的规范管理医学信息,（上旬刊）2011,4(3)1164.