第二产程剖宫产母婴并发症

姜志林

姜志林（贵州省黎平县人民医院妇产科557300）

【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0108-02

【摘要】目的了解第二产程剖宫在第一产程的产时特点及母婴并发症，探讨如何减少第二产程剖宫产。方法对第二产程剖宫产246例孕妇进行回顾性分析，并选取同期行第一产程剖宫产246例作为对照组，两组均无严重内科并发症。比较两组剖宫产在第一产程的产时特点以及母婴并发症之间的差别。结果第二产程剖宫产的孕妇产时特点为潜伏期及活跃期延长，宫颈口扩张延缓或停滞，胎头下降延缓或停滞，胎方位异常，胎膜早破及继发性宫缩乏力；母婴并发症：子宫切口撕伤、腹部切口感染、产后出血、新生儿窒息及产伤比第一产程剖宫产发生率高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论第二产程剖宫产母婴并发症多，尽量避免第二产程剖宫产，降低母婴的并发症。认真观察产程、运用产程图及头位分娩评分法，及时发现并处理难产因素是主要预防第二产程剖宫产的措施。

【关键词】第二产程剖宫产并发症产时特点硬膜外麻醉

随着麻醉、输血和剖宫产手术技术的提高，剖宫产率逐年上升，报道剖宫产率30-60%不等[1]。在剖宫产手术指征的应用中，存在一定的手术指征应用不当或无明确指征的问题。本文通过对我院第二产程剖宫产的246例产妇进行回顾性分析，分析第二产程剖宫产的产时特点及母婴的并发症，探讨如何减少第二产程剖宫产从而减少母婴并发症。

1.资料与方法

1.1临床资料

2009年7月-2012年11月于我院分娩的孕妇共6532例，剖宫产2380例，剖宫产率为36.4%，其中头位难产第二产程剖宫产246例，占剖宫产总数的10.3%，产妇年龄20-35岁，孕周37周-42周，剖宫产的主要指征为头盆不称，胎儿宫内窘迫，先兆子宫破裂。选取同期非第二产程剖宫产246例做对照，两组产妇均为单胎初产头位，两组产妇年龄、体重、产次、孕周均基本相同，差异无统计学意义；两组产妇采用连续硬膜外麻醉，手术方法均为经腹子宫下段横切口剖宫产术。

1.2方法

回顾分析246例第二产程剖宫产产时情况，内容为宫口扩张情况，胎头下降情况及子宫收缩力情况。同时分析手术并发症为两组产妇子宫切口撕伤、腹部切口感染、产后出血、术中胎头娩出困难、新生儿窒息及产伤发生率并进行比较分析。

1.3统计分析

采用X2检验进行统计，P＜0.05为差异统计学意义。

2结果

2.1第二产程剖宫产产时特点

第二产程剖宫产产时特点为：潜伏期及活跃期延长，宫颈口扩张延缓或停滞，胎头下降延缓或停滞，胎方位异常，胎膜早破及继发性宫缩乏力。

2.2两组产妇母婴并发症比较

表一两组产妇母婴并发症比较

3讨论

3.1第二产程剖宫产母婴并发症及预防

剖宫产是处理难产的主要手段之一，随着麻醉、输血和剖宫产手术技术的提高，而忽略了剖宫产的母婴并发症。尤其第二产程剖宫产的母婴并发症均明显高于经阴道分娩者[2]。本资料第二产程剖宫产母婴并发症与第一产程剖宫产相比明显增加。并发症的增加是由于：（1）腹部切口感染率高：胎膜早破时阴道内的病原微生物上行感染及阴道多次检查有关。术中可使用生理盐水冲洗术口。（2）术中出血率高：试产时间长，产妇全身衰竭；血管损伤，子宫切口裂伤甚至宫颈撕伤，恢复子宫正常解剖时间长导致继发性宫缩乏力有关。应和有经验及配台熟练的医生上台手术。（3）子宫切口撕伤：第二产程剖宫产，胎头深定，取头困难；子宫切口位置偏低；手术过迟子宫下段过度延伸及胎头长时间压迫至肌壁变薄水肿；手法粗暴。术中取胎头尤其胎头深定，切忌动作粗暴，一定要慢而稳，要曲肘而不能曲腕关节，因弯曲腕关节时杠杆支撑点为子宫切口下缘，易使宫颈裂伤。（4）新生儿窒息及产伤：第二产程剖宫产时胎头多数深定，取头困难，取出时间长，甚至改为臀牵引娩出；台下助手经阴道上推胎头娩出；手法粗暴均可致新生儿窒息及产伤。（5）胎头娩出困难：第二产程剖宫产胎头位置低，胎头多深定，至胎头娩出困难。

3.2第二产程剖宫产产时特点分析

KeLLy等[3]认为第二产程的异常源自于第一产程，有80%的第二产程剖宫产的病例，在第一产程较早的时候即表现为胎头下降异常。通过分析本组资料产程图，第二产程剖宫产产时特点为：（1）胎膜早破：头盆不称时胎头与骨盆入口之间存在较大的空隙，当宫缩高峰时羊水由此进入前羊水囊，胎膜因不能承受强大的压力而破裂，故胎膜早破往往是异常分娩征兆。（2）继发性宫缩乏力：头位难产时，胎头下降受阻，先露部不能紧贴子宫下段及宫颈，不能刺激子宫阴道神经丛，造成继发性子宫收缩乏力。（3）胎方位异常：头位难产形成的原因中胎头位置异常占首位，而胎头位置异常绝大多数为持续性枕后位和枕横位。（4）潜伏期及活跃期延长：因头盆不称造成原发性或继发性宫缩乏力所致，故潜伏期延长是难产的最早信号。（5）宫颈口扩张延缓或停滞：由胎头位置异常或头盆不称所致，以致胎头不能衔接，宫颈也难以继续扩张。（6）胎头下降延缓或停滞：由于头盆不称或胎头位置异常引起，以持续性枕后位及枕横位最多见，胎头下降异常提示胎儿在中骨盆-出口面遇到困难。本组资料第二产程剖宫产手术指征多数由于头盆不称，而头盆不称多为持续性枕后位和枕横位。

3.3预防第二产程剖宫产体会

降低第二产程剖宫产应掌握头位难产的识别，而识别头位难产应从孕期开始，包括：（1）孕期检查：监测胎儿发育（孕期控制胎儿体重），筛查高危妊娠。详细询问病史：难产史及原因；脊柱及髋关节结核、脊髓灰质炎、佝偻病及外伤史；体格检查：身高（＜145cm）、步态、有无脊柱及关节畸形、米氏菱形窝是否对称，尖腹或悬垂腹，跨耻征检查；（2）产前评估：在孕期检查基础上进一步检查：骨盆测量，骶骨曲度检查；根据宫高、腹围及B超估计胎儿体重；胎儿骨盆评分，于产前发现发现头盆不称作选择性剖宫产。（3）产时评估：产程图可显示产程是否异常，决定如何处理，头位分娩评分法可帮助决定分娩方式。产程图与头位分娩评分法是发现有头位难产倾向的两个重要手段，发现有头位难产倾向并及时进行正确处理以减少对母婴并发症。及时绘制产程图，重视产程图出现的异常曲线，越过警戒线提示有难产倾向，在警戒线与异常线之间为处理区，越过异常线2-4小时必须结束分娩，阴道分娩条件不成熟者应行剖宫产。因此产程图异常提示产妇有难产倾向或已经出现难产。头位分娩评分可协助难产形成的原因及严重程度，两者相互配合，使头位难产诊断更为全面。认真观察产程，及时发现并处理难产，尽量在宫口扩张的活跃期内做出头盆不称的正确诊断，不要等到第二产程延长方宣布试产失败。故于第一产程出现宫颈口扩张缓慢或停滞，胎头下降延缓或停滞，胎方位异常，胎膜早破及继发性宫缩乏力等，尤其在宫口扩张6cm出现上述情况或活跃期4小时宫口未开全时需作阴道检查，判断胎头位置及胎先露高低，再次进行头位分娩评分，总分≥10分者可继续试产，总分＜10分但有可变因素存在（如枕后位、枕横位、产力弱），有希望加分者可继续试产；无可变因素存在，无希望加分者应考虑剖宫产。如果在宫颈扩张活跃晚期或第二产程时才发现产程曲线异常，处理难度增加，母儿并发症多。认真观察产程，及时绘制产程图，早期发现产程曲线异常，识别头位难产因素，把握剖宫产时机，及时处理难产，避免长时间试产，及时进行医患沟通，减少第二产程剖宫产。

参考文献

[1]郑平，黄醒华，王淑珍.35年剖宫产率及适应症的变化[J]，中华妇产科杂志，1996，31（3）：142-145.

[2]赵友萍，周琦，翟桂荣.第二产程剖宫产特征及其对母婴的影响[J]，北京医学，2006，28（8）：478.

[3]KellyG，AllisonB，WayneRC，Caesareandeliveryduringsecondstagelabour，characteristicsanddiagnosticaccuracy[J]，JournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,2005,17:49.