输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石

王志申凯

（江油市人民医院泌尿外科四川江油621700）

摘要：目的：探讨输尿管镜钬激光治疗输尿管结石的有效性和安全性。方法：回顾分析输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石83例病例资料：其中男性46，女性37，输尿管上段结石21例，中、下段结石62例。结石直径0.6-1.8cm。结果：单次碎石成功率为96.6%，其中上段结石碎石成功率86.0%，中、下段结石成功率100%，平均手术时间31分钟，术后1-6周复查，一次性结石排尽率98.8%。结论：输尿管镜钬激光碎石术治疗尿路结石是一种安全、有效的方法，可作为输尿管结石特别是输尿管下段结石的首选方法。

关键词：输尿管结石；钬激光；输尿管镜

Abstract:Objective:Toevaluatetheefficacyandsafetyoftransureteroscopicholmiumlaserforureteralcalculi.Methods:weretrospectivelyreviewedthedataof83patients(46malesand37femals)whounderwenttransureteroscopicholmiumlaser.Amongthesecases,21caseshadstonesintheupper,62casesinthemiddle-lowerureter.Thestoneswere0.6~2.4cmindiameter.Result:Theoverallrateofsuccessfulfragmentationforalllevelsofureteralstonesinasingleprocedureachieved96.6%.Successratesoffragmentationinasingleprocedurefortheupperandmid-lowerlevelsofureteralstoneswere86.0%and100respectively.Theaverageoperativetimewas31min.Thepostoperativefollow-upof1weekto6weekrevealedthatthestone-freeratewas98.8%.Conclusions:Transureteroscopicholmiumlaserlithotripsyisahighlyeffectiveandsafetherapyforpatientswithureteralcalculi.Itshouldbeconsideredasfirst-linetherapy,especiallyforthosewithmiddleorlowerlevelsofureteralstones.

Keywords:ureteralcalculi；holmiumlaser；uretermirror

[中图分类号]R693+.4[文献标识码]A文章编号：

随着泌尿系腔镜技术的发展，输尿管镜已广泛应用于临床，输尿管镜下碎石术已经成为许多泌尿系结石患者首选的治疗方法（1）。2011年5月-2014年5月，我院采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗泌尿系结石83例，效果满意。

1.资料与方法

1.1临床资料本组83例，男46例，女37例，年龄22-62岁，平均年龄44岁。病史1-2年不等。输尿管上段结石21例，中下段结石62例，双侧输尿管结石8例，9例为多发结石，所有输尿管结石，均有不同程度的肾积水，输尿管结石最大2.4×1.8cm，最小0.8×0.6cm，1例输尿管中下段结石形成石街约4cm长。所有患者均行KUB+IVP检查，32例患侧输尿管不显影，11例显影不清，45例ESWL碎石2-3次不等。

1.2治疗方法采用德国WOLF8.0/9.8输尿管镜,瑞科恩钬激光碎石机，光纤直径600um。患者均采用持续硬膜外麻醉，取截石位，用等渗盐水作冲洗液直视下输尿管镜经尿道进入到膀胱，找到患侧输尿管开口，经输尿管镜工作通道向患侧输尿管开口插入斑马导丝，在斑马导丝引导下沿轴线旋转镜体，挑起导丝进入输尿管开口，进镜后保持视野清晰，控制速度，以导丝引导进镜，并观察输尿管内有无狭窄息肉、出血等情况，进镜到结石下缘，置入钬激光光纤，调整光纤能量0.8-1.2J，频率6-20Hz将结石击碎，粉碎结石直径小于2mm或成粉末状物质，术后置导尿管2-4天，输尿管结石均置双J管引流4-6周复查后拔出，术后常规用抗生素3天。

2.结果

21例输尿管上段结石成功率86.0%，1例术中输尿管穿孔转开放手术。2例输尿管上段结石碎石过程中结石移位进入肾盂后行体外震波碎石。中、下段结石碎石成功率100%，术后1-6周复查KUB结石均排净，1例复查患侧肾肾盂有细小结石。所有患者复查肾积水减轻，术后4-6周拔除双J管。术后出现肉眼血尿41例，术后腰部25例，尿路感染11例，以发热为主要表现、尿常规白细胞++—+++，无输尿管断裂及急性肾功衰发生。

3.讨论

输尿管镜治疗输尿管结石具有创伤小，恢复快等优点。随着20世纪90年代钬激光应用于临床以来，其对泌尿系结石的治疗取得了很好的效果及发展。钬激光是以稀有金属钬为激发介质的新型固态脉冲式外科手术激光，能通过光纤传导，因而可通过内窥镜进入体腔内对病灶进行治疗，钬激光波长2100nm，恰好处于水的吸收波峰上，激光能量被结石和组织中的水高效吸收，通过对水分子对结石的微爆波和对软组织的汽化切割，实现“高效粉碎石机”和“精密激光刀”的双重功能，它可以击碎任何成分和硬度的结石。钬激光能安全有效的打碎所有泌尿系结石，有以下特点（2）：1、穿透深度浅：钬激光的组织穿透度<0.5cm，很少发生穿孔。2、钬激光为高能脉冲式固体激光，脉冲持续时间0.25ms，在如此短时间的瞬间激光峰值功率度达10kw，足以粉碎各种成分的结石。3、经光纤传输可通过内窥镜进入体腔内对病灶及结石急性治疗，具有创伤轻，痛苦小。4、钬激光还具有切割、汽化及凝血等功能，对肉芽、息肉和输尿管狭窄的处理非常方便，出血少。在临床应用中我们体会如下：

输尿管镜治疗输尿管结石：输尿管进境技术是关键所在，我们采用3种方式进输尿管开口，输尿管镜进入膀胱后观察输尿管开口，根据输尿管开口情况进入输尿管镜，1：是输尿管开口大，采取直接进镜法。2：是输尿管开口较狭窄时以斑马导丝为引导挑起导丝，沿轴线旋转镜体，增加冲洗液压力进入，看清管道及导丝缓慢进境至结石处，不能强行推进。3：是输尿管开口狭窄时用钬激光碎切开输尿管开口，斑马导丝为引导进镜。输尿管镜进入输尿管开口通过输尿管壁段后，上行过程中始终保持视野要清晰，操作轻柔，避免损伤输尿管壁。到达结石位置时要后撤导丝防止结石移位。另外输尿管狭窄，迂曲也可导致进镜失败，我们采取钬激光切开狭窄及采取相应方法拉直迂曲的输尿管，顺利进镜。此外麻醉效果的好坏，也是影响输尿管镜进镜顺利的一个因素，我们全部采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，全部进境成功。

输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石，对输尿管中、下段结石好于上段结石，文献报道对中下段结石成功率为100%，对上段结石的成功率为44-91.6%。谭一伟等认为输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石对输尿管中、下段结石首选，对输尿管上段结石也可非常有效的进行（3）。我们通过对83例输尿管结石的治疗，中下端结石的成功率为100%，上段结石的成功率为81.0%。输尿管上段结石碎石失败主要是：上段位置高，输尿管狭窄、迂曲进境失败，碎石中冲洗液压力大，钬激光碎石能量设置过大，碎石操作不合理等。

也有作者(4)认为输尿管镜治疗输尿管上段结石，结石的大小会影响碎石的成功率,URL对小于1cm的输尿管上段结石，成功率为56%，而对大于1cm的输尿管上段结石，碎石成功率为44%，术后常需ESWL辅助治疗。为此，对输尿管上段结石可采用如下措施来提高碎石的成功率（5-7）：1、将截石位的头部抬高，2、必要时给予速尿，3降低灌注液压力，4、应用低频率、低能量、减少对结石的直接冲击力，碎石时从结石一侧边缘开始逐渐一层层碎石，5、应用器械将结石固定再行激光碎石，6、若结石上移，用取石钳将结石下移后再行激光碎石，7、尽量将结石粉碎成粉末状或粉碎成小于2mm的碎石。8、术后常规置双J管。

总之输尿管镜钬激光碎石术治疗尿路结石是一种安全、有效的微创治疗方法，具有一次性碎石率高，结石排尽率高，安全无严重并发症、恢复快、住院时间短等优点，可作为输尿管结石特别是输尿管下段结石的首选方法。但在临床应用中，要熟练掌握输尿管镜技术，操作要规范，动作要轻柔，避免输尿管损伤等并发症的发生。

参考文献

[1].杨泽松，叶烈夫，唐惠强，等.钬激光与气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的对比研究。[J].临床泌尿外科杂志。2010，25（6）：16-18

[2].VassarGJ，ChanKF，TeichmanJM，etalHolmiun:YAGlithotrpsy：photothermalmechanism[J]JEndourol，1999,13(3)：181-190

[3].谭一伟、张冠、刘止波等，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石。[J]临外泌尿外科杂志。2008.24（5），363-364./

[4].DretlerSP.Uretrescopyforproximalureteralcaluli:preventionofstonemigrationJ.JEndoural,200014:565-567

[5].孙小文，夏术阶等，体外冲击波碎石逆行输尿管镜或微创经皮输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的比较.[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（8）：555-556.

[6].朱凌峰，谭建明，吴卫真，等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石[J].中国内镜杂志，2007.13.（6）：640-642.

[7].彭波，施建昌，郑金，等.输尿管镜下钬激光治疗尿路结石230例[J].中国内镜杂志。2005，11（6）：603-605.

收稿日期：2015-09-27