锁定钢板治疗跟骨关节内骨折

李永顺刘鸿博

李永顺刘鸿博（郑州市第三人民医院骨科450000）

【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）26-0320-01

跟骨骨折是临床常见的复杂骨折之一，约占全身骨折的2%，占全部跗骨骨折的60%[1]。若处理不当常引起严重的患肢功能障碍，自2009～2012年9月，作者采用切开复位跟骨锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折48例，取得了良好效果，现报告如下。

1.临床资料

本组48例，男42例，女6例。年龄21～63岁，平均36岁，高处坠落伤38例，车祸伤10例，均为闭合性骨折。术前行跟骨侧位和轴位X线片检查及跟骨水平位和冠状位CT检查，均显示跟骨宽度有不同程度增宽，按Sanders分型，II型18例，III型22例，IV型8例。受伤至手术时间平均7d～11d。

2.治疗方法

全身麻醉或硬膜外麻醉，采用跟骨外侧L切口，起自外踝上方5～6cm跟腱外侧缘，向下弧形至跟骨中点并向前延伸至第5跖骨基底部止。将皮肤与皮下组织一次切开，不剥离皮下组织，直接紧贴跟骨外侧壁骨膜下剥离以保护皮肤血液循环，轻轻牵拉皮瓣，保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，直视下显露整个外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节，给予跟骨骨折复位，粉碎严重伴有骨缺损者及距下关节后关节面塌陷者，撬拨复位，自体髂骨取骨，关节面下植骨，保持跟骨高度及宽度，恢复Böhler角和Gissane角，术中摄跟骨侧位及轴线位X线片，了解复位情况，复位良好，选择合适的跟骨锁定钢板进行内固定，关闭创口。创口内置2根皮片引流，术后不用石膏外固定，48～72小时后拔去引流条，2周以后拆线，8周后扶拐下地，12周弃拐行走。

3.治疗结果

本组48例，术后Böhler角、Gissane角均恢复至正常（5°以内），跟骨长、宽、高度恢复基本正常。钢板位置均满意，固定均牢固。其中44例伤口I期愈合，有4例患者皮缘有部分坏死，经换药后治愈，无钢板外露。经10月～2年，平均13个月随诊，骨折均愈合，愈合时间2～4个月，平均3个月。功能采用张铁良等[2]100分评分法，优25例，良20例，可3例，优良率93.8%。

4.讨论

4.1手术时机

由于跟骨的结构特点，加上受伤原因多为暴力，骨折后患足肿胀及瘀血常较严重，局部软组织张力高，早期手术易造成出血多，伤口闭合困难而使皮缘坏死，钢板外露，一般不宜急诊手术，伤后延迟一段时间治疗为好，一方面可使患者受伤的肌体得到修复，另一方面可使骨折周围软组织肿胀消退，降低皮瓣坏死的几率。笔者认为，骨折后7～10d，直到骨折部位再次出现皮肤褶皱时手术，可以明显降低伤口并发症的发生率。

4.2植骨

跟骨主要为松质骨，高处坠落伤为主要致伤因素，往往有跟骨距下关节面塌陷和骨质压缩，对于严重粉碎骨折以及不能坚强固定者，植骨具有一定抗压性和促进骨组织尽早愈合，采用自体髂骨植入起填充支撑作用，预防复位后关节面骨块再移位，填充空隙，防止血肿形成，降低感染发生，同时，有爬行替代作用，能防止复位后骨折不愈合或发生跟骨塌陷。

4.3并发症的防治

常见的并发症有切口裂开、感染、皮缘坏死、钢板外露等①手术时机，骨折后7～10d，局部皮肤出现褶皱时手术，做到无张力关闭伤口，大大降低切口裂开、皮缘坏死机会。②软组织保护，手术切口采用跟骨外侧L切口，外侧角呈弧形，将皮肤与皮下组织一次切开，禁忌使用电刀分离软组织，采用深达骨膜全厚皮瓣进行锐性解剖和剥离，对皮瓣不做过多过重的牵引。③术后处理，术后抬高患肢，切口内积血引流通畅，防止血肿形成，是预防切口感染的关键。

4.4锁定钢板的优点

锁定钢板可塑性好，可以根据跟骨的特点塑形，能够保证钢板紧贴于跟骨外侧壁，有效维持复位后的跟骨形态，同时皮肤缝合后不致因张力过高发生皮缘坏死。锁定钢板的锁定钉固定呈整体结构支撑，内固定牢固可靠，术后塌陷骨折不易再变形。同时，术后不需石膏外固定，可早期功能锻炼，有利于踝关节、趾间关节功能的恢复。

参考文献

[1]胥少汀.实用骨科学[M],第2版,北京,人民军医出版社,1999:752.

[2]张铁良,于建华,跟骨关节内骨折[J],中华骨科杂志,2000,20（2）:117.