经皮扩张气管切开术213例体会

李慧珍赵艳伶杜立文张海英张威威李春红

北京市顺义医院重症医学科101300

ICU的重症患者中需行气道开放的病人逐渐增多的，而气管插管和气管切开是常用的方法。气管插管存在着给患者带来的不适感和并发症，如不便于口腔清洁、口腔分泌物过多，增加误吸机会等，医生和患者对长期气道开放者首选气管切开术。气管切开术避免了气管插管的不足，同时减少了人工气道的长度，节省呼吸功，从而缩短机械通气时间、住ICU时间【1】。传统的开放性气管切开（OpenTracheostomy以下简称OT），多在手术室进行，重症患者如ARDS呼吸机条件较高，运到手术室过程中有生命危险，即使在床边进行，因手术切口大，需切开皮肤、分离颈前肌肉，显露甲状腺、气管，直视下行气管切开术，并发症较多。经皮扩张气管切开术，（PercutaneousDilationalTracheostomy以下简称PD）为临床提供了一个简便迅速的气管切开方法，近年已广泛应用与临床【2】。今年我院ICU也开展了此项技术，并将传统气管切开术与经皮气管切开术做前后对照，目的是将OT与PDT进行比较，评价PDT在ICU中的应用价值。

1.材料与方法

1.1研究对象截取我科2005.3.1至2016.3.1，因各种原因行气管切开的共计213人，其中男149人，女64人，年龄最大83岁，最小17.5岁，平均年龄；OT法10人，PDT法10例；适应症有：插管上机大于14天的例，多发伤合并重型颅脑损伤例；多发伤合并胸部损伤；脑血管病昏迷合并肺部感染、高位颈髓损伤患者、心肺复苏术后患者等，详见下表

表1气管切开适应症

1.2研究方法采用一段时间内符合做气管切开病例，做前后对照，比较OT组，PDT组，两种手术方法在手术所需条件、手术时间、并发症、与气管切开手术相关的死亡率等方面做比较。OT大多数需耳鼻喉科医生完成，手术相对较大，有条件应在手术室完成，尤其体型肥胖者伴有甲状腺增大者，操作更为困难，需灯光、电凝等设备；PDT则由ICU医生完成，操作方法简述如下：患者平卧，颈肩部垫起，头后仰，镇静镇痛，颈前消毒铺无菌巾，局麻后于2~3气管环切开皮肤皮下1.5cm，带套管的穿刺针穿刺，颈前组织、气管前壁，回抽有气泡，拔出穿刺针，沿留置针腔放入导丝，导丝放入10~14cm，拔出留置针腔，沿导丝放细粗扩皮器，顺序顺时针方向旋转至气管前壁，抽出导丝，再有特制的尖端带孔的气管扩张钳，沿同一隧道直至气管前壁，用力撑开气管及气管前组织，沿导丝传入配套的气切套管，拔出导丝和管芯，清理下呼吸道，固定气管插管，不用缝合切口，切口仅能容纳气切套管，因此很少出血。

2结果

PDT组和OT组与气切相关并发症发生率和死亡率见表2，并发症的发生率4.4%和40.6%，与操作相关的死亡率两组都未见。PDT组并发症的发生率明显低于OT组。操作时间OT组15~50分钟，平均时间25分钟，PDT组操作时间4~17分钟，平均9分钟，PDT组操作时间明显少于OT组。

3讨论

气管切开术对于意识障碍、缺乏气道能力，或肺部严重感染、ARDS上机时间较长的患者是必要的。气管切开较之气管插管的优势：1.舒适，对清醒患者更适宜；2.便于口腔护理，减少二重感染；3.减少了人工气道的长度，节省呼吸功，缩短了机械通气时间。所以总结气管切开的适应症归纳为五大类：①机械通气大于14天者；②昏迷时间估计大于14天；③上呼吸道梗阻者；④需建立人工气道但不能经口或经鼻气管插管者；⑤气道保护能力差的患者，气管切开术是这部分病人的无法回避的选择。本组数据显示传统的气管切开术（OT）又有诸多的风险，如相对手术创伤较大，出血多，感染、术后气管狭窄等并发症，OT组并发症的发生率为40.6%，而PDT组仅为4.4%，文献报道【3】气管切开的并发症的发生率为6%~66%，与我们的统计项目更多有关；另有报道，有的患者因进行开放性气管切开而致死，其死亡率为0~5.3%。经皮扩张气管切开法于1950年由Sheldon教授等提出，经多年的发展与完善，已经越来越成熟，而且广泛的应用于重症医学科中，由ICU医生完成，不用等耳鼻喉科会诊，快捷方便，创伤小。为了使PDT更安全，近年来随着重症超声的发展，术前超声评估气管周围关系，能够变原来的盲穿为看的见的操作过程，床边超声能评估甲状腺峡部厚度、食管位置、气管前后径等，减少了忙穿带来的出血、气管食管瘘等并发症。就因为有了更多的辅助手段，经皮扩张气管切开术基本代替了开放的传统的气管切开术，方便了ICU临床抢救的同时使病人获益，并发症少，远期效果更好了，气管狭窄发生率也明显减少了。ICU医生可以大胆的开展此项技术，使更多患者获益。

参考文献：

[1].JorgeL，RodriguezM，StevenM.Electivebedsidesurgeryincriticallyinjuredpatientsissafeandcost-effective.Surgery，1990，108：655.

[2].QuintelM，RothH.Tracheostomyinthecriticallyill；clinicalimpactofthenewprocedures.IntensiveCareMed，1999，25：326.

[3].GriggsWM，MyburghJA，WorthleyLI.Aprospectivecomparisionofapercutaneoustracheostomytechniquetracheostomy，IntensiveCareMed.1991.17：261