从等级医院评审看规范管理的作用

马虹程志亮刘娜

马虹程志亮刘娜(沈阳军区第二零二医院放射科110003)

【摘要】在等级医院评审中回顾科室近年来坚持以管理为有力抓手，注重医疗服务质量过程管理的做法，总结规范化管理在提高医疗质量中所起到的推动作用。

【关键词】等级医院评审放射科管理质量控制规范化

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）12-0095-02

目前正在进行的等级医院评审工作标准之严格，内容之详细，态度之严肃，充分说明了国家卫生管理机构对关系患者安全的医疗质量引起了足够的重视。等级医院评审的本质是为了强化医疗服务质量，其核心和目的就是实现持续改进医疗质量的理念，使医疗服务沿着规范化、科学化的方向发展。在准备迎接等级医院评审中，我们回顾近年来坚持以管理为有力抓手，重视医疗服务质量的过程管理，真正能强化全员质量意识，使质量得到持续改进。

1放射影像科室做好质控的重要性

放射医学影像科在之前被很多医院划之为非临床科室，因此在医疗质量管理中的重视程度不够，虽然评审中检查的项目较多，涉及医疗的指标不多，均为边缘管理指标，而且目前对其要求的管理指标都不很明确，但放射医学影像专业在医疗活动中所起到的作用却是非凡的。随着医学科学的发展，影像数字化设备的普及应用,目前三级以上医院影像科室设备已经全面实现了数字化,而且随之形成了巨大的自动化网络系统，各种数字化设备的应用，使专业分工越来越精细,范围越来越广，对应所有临床专业，尤其还囊括介入诊疗项目，在医院的地位越加重要。因此放射影像科已从原来的辅助地位向主导地位转化，成为现代医院重要的临床基础学科——医疗技术科室，临床对影像的依赖越来越强。“临床学科”对放射影像质量的高标准在与日俱增，实践证明放射影像工作质量一是关系到临床诊断结果的准确性，直接影响临床正确医疗方案的形成和实施，直接关系到患者的生命和身心健康；二是在信息如此发达的社会，医学影像资料已经成为可以共享的社会资源，影像诊断的全过程实时体现了整个放射学科的总体水平和医院的总体水平，直接影响医院整体的生存和持续发展，越来越多的医院管理者开始关注影像学科的质量管理。“十一五”以来我们秉承“以病人为中心，优质高效”为主题的理念，以国家相关方面的法制法规为指导，参考Is9001的内容，依托信息化，在影像全面质量控制管理（QC）上下功夫，坚持患者至上、规范管理、准确及时、优质低耗、实时监控的原则，有效保障了工作质量和医疗安全。

2管理是提高医疗质量的有力抓手

医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人预期康复标准的程度。医疗质量定义所包括的主要内容有医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现，要加强医疗质量，就必须找到切入点，寻求招法。从我们近年来形成严格管理机制，建立标准模式，落实规章制度的过程可以充分说明管理就是提升质量的抓手，管理的过程就是根据一定的方针、政策和法规，运用现代管理理论和方法，对整体运行进行计划、组织、决策、协调、控制的过程，而这个过程的核心就是人。

2.1建立科室质量管理体系

科级质量监控是医院质量管理不可忽视的有效能级结构。管理学认为实施有效的管理，必须在组织中建立一个合理的能级结构，并按照一定的标准，将管理的对象至于管理之中。医院三级质控组织，机关和职能科室是质量管理体系的重要一环，其主要任务和职责是依据法律、法规和上级指示精神，结合医院实际制定全院性的质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和保证制度落实的主要措施，检查监督科级质量管理落实情况，承上启下协调解决质量管理存在的问题并制定持续改进或控制措施。而科室是各种质量目标和规章制度的执行者、实施者，因此，有效质控应该实实在在落在科室层面，尤其是医技科室，不同专业不同的质控指标，不能如同临床有共同的指标。比如放射科高精尖设备多，涉及的高新技术发展快，人员种类多，岗位多且分散，工作展开即各自为战，因此对科室而言也应建立三级质控体系，实施质量控制责任制，由上而下，逐级负责。个体层面，质控应从个体开始，独立操作的每个个体是质量管理的最基本形式，个体层面是个人责任制的体现，个人责任制可以实现人人参与质量控制，各个承担质量责任。质控小组层面，质控小组是组长负责制，是对专业组的质量负责，质控小组有较强执行力的质量管理基层监控网，因此小组的组成颇为重要，应由方方面面的人员构成，除科室领导层之外，有医，技、护、登发各组领导组成，形成一个各自在岗位上发挥作用，督促各组人员落实质量管理的各项规章制度，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，及时发现科室各个岗位医疗质量方面的问题，接受质量反馈信息，提出整改意见，督促落实，确保以局部质量带动和保证整体医疗质量的提高；科室主任层面，科室顶级质控与科室主任的技术水平、管理能力、重视程度有直接关系，科主任不但是学科带头人，更是学科的管理者，在科室的建设上具有举足轻重的作用。

2.2质控指标纳入科室绩效考评体系

终末质量指标的量化是衡量工作绩效的依据，从医院管理学的角度来说，绩效管理的过程就是工作质量、人员素质、持续改进的循环过程。质控指标是我们确定的目标任务，纳入科室绩效考评体系，运用绩效管理的方法，以此来体现质控指标完成情况和程度。其中需要我们设计制定出操作性强，效果好并且可以反映个体质量高低的考评指标，对科室人员进行规范、量化管理，建立有责任、守纪律、有竞争、有激励的科室管理运行机制，这样才能全方位的调动全员的积极性，达到全员参与，实施全面质量管理（TQM）的目的，以提高科室管理质量，促进科室的可持续性发展。

3质控的三级结构是提高质量的重要管理过程

质控的三个层次是我们践行各个质量管理要素的过程。

3.1抓好基础质量：也是要素质量，医疗基础质量就是能够满足质量要求，达到质量目标的基础条件。包括人员的素质方面，培养全员良好的职业道德；人员的数量上要充足并合理配备，形成梯队；技术水平是医疗质量的保证，因此技术力量的培训应贯穿人员从业的始终；各类设备的合理组成、设备的层次、科学的运用会明显扩大诊断疾病的范围和提高诊断疾病的准确性；“基础管理”中的各种责任制，工作完成时限、工作的流程、就医环境等均是构成质量的条件，这些要素的质量高低直接影响甚至决定科室整体质量，因此成为我们质量管理工作的重点。

3.2控制环节质量：在基础质量要素具备的前提下，质量好坏就看工作过程，看质量形成的过程。环节质量会成为质量的决定性因素，是满足质量要求的核心，是能否达到质量目标的关键环节。我们体会环节质量控制过程就是落实各项医疗工作规章制度，规范技术操作的过程，是科级质量管理的重要节点。法律法规和医疗工作的规章是医务人员的工作依据和行动指南，科室人员在全面落实共同制度的同时，对有关规章制度进行细化，根据本科室的特点，制定相应的规章制度，形成操作性强的科室规章制度体系，明确各级人员的职责，规范工作流程，做到医疗工作有张可循、按章办事，记录翔实，用制度规范工作人员的行为，规范医疗工作，确保了工作的有条不紊进行和惯性运转。

3.3终未质量反馈：终末质量是质量的最终结果。终末质量是基础质量和环节质量的反映，是质量管理的结果，评价质量的重要内容。终末质量控制就是对医疗工作的指标进行统计，通过数据对医疗工作达标情况进行评价，实际上这是一个事后过程，如果把质控的重点放在事后检查和评价上，显然不能达到提高质量的目的，但如果通过评价发现问题，总结工作中的经验教训，采取有效措施改进，也会对质量起到相当的推进作用。因此，我们建立月工作数质量统计制度和年工作数质量指标完成情况统计分析工作模式，十分认真地收集影像诊断和技术操作方面的相关完成指标，指标分为技术指标和效率指标，我们把医疗技术工作指标作为技术指标，把医疗服务指标作为效率指标，对照总结达标情况，对科室诊断质量、工作数量做出综合评价，研究医疗数质量未达标以及影响医疗质量指标完成的原因，找到解决的出路，提高科室医疗质量管理和持续质量改进的针对性。

4持续质量改进是质量管理的最终目的

对现有质量水平不断突破和提高的过程就是质量持续改进(CQI)。质量持续改进是在八十年代应用于医疗服务质量管理的，持续不断的质量改进是质量管理的初衷和目标，质量改进无止境，制定改进目标和寻找改进的机会的过程是一个持续的过程。持续改进的前提条件就是将质量管理形成制度，作为常规工作的重要部分长抓不懈。决不能检查来了就“一阵风”，甚至突击造假。实施持续质量改进需要把握几个原则。一是端正各级对质量改进的认识，这关系到各项规章制度、操作规程、人员职责能否持续落实。二是不放松提高专科技术水平，重视先进医学科学技术的不断学习和基础理论、基本技能的不断巩固。三是不断寻找提高质量的新目标，切忌计划放在纸上一成不变。四是重视绩效考评对各级人员积极性的激发作用和对质量改进的推动作用。总之，脚踏实地的将质控工作常态化、制度化，定期考评，定期质量分析，定期召开影像与临床交流会，寻求临床的监督帮助，使科室人员工作态度更加严谨，各项医疗工作指标会有很大的提高。如DR设备应用后，我们仍坚持半个月一次评片，及时寻找不足，甲片率始终保持在97%以上；为保证诊断质量，我们雷打不动的坚持日集体阅片、集体会诊疑难病例、诊断报告上级医师审核签发和月诊断质量随访追踪制度，使诊断符合率保持在98%以上。

在迎接三甲医院评审过程中，我们感觉到质量是设计和干出来的，不是靠检查得到的，靠检查得到的“质量”，可以推动质量达标或持续改进，但会含有不少“水分”。另外质量管理不能只依靠医疗行政部门和质量管理部门来抓，让机关和职能科室来替代科级管理，最关键的是让能级管理在科室层面上发挥作用，科室应该是质量控制的第一岗，科主任应该是质量管理的基础责任人。日常工作中只要我们管理规范化，各项工作有计划、有目标、有标准、有条理，就能保质量、出成果，就能随时经得起检验。

随着医学科学和社会的进步，技术水平和医疗质量不但成为医者，同样成为患者的追求。追求质量是社会进步的表现，是学科建设的出发点和落脚点。

参考文献

[1]曹荣桂、朱士俊.医院管理学质量管理分册人民卫生出版社

[2]关于大影像科室的质量保证与质量控制[J].医疗设备信息,2002,(5):61.


[3]陈勇、郭顺林，医学影像学科IS09001管理甘肃科学技术出版社2009.9