晚期妊娠引产、催产临床体会

孙春艳

孙春艳（黑龙江省漠河县人民医院165300）

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0170-02

【关键字】引产催产

引产是指妊娠满28周后，用人工方法启动子宫收缩促成分娩。催产是指在正式临产以后，以人工方法启动、促进宫缩，加速分娩。

一、晚期妊娠引产、催产的意义及方法

(一)晚期妊娠引产、催产的意义

随着现代围生医学的发展，对于正常妊娠晚期引产的指征有所放宽，明确孕龄已达预产期，通过产前检查及B超等辅助检查，证实胎儿已成熟，即可引产。如果宫内环境不宜于胎儿发育或孕妇不宜继续妊娠，则更是引产的指征。

为了提高分娩的安全性，人为诱发宫缩，调节分娩时间，称为计划分娩。即因医学指征而适时终止妊娠，或因社会因素而进行的择期引产，分娩发动受人为控制，分娩过程在医生的监护下进行，产妇在预计的时间内分娩。积极引产可以使已成熟的胎儿及早脱离已不适于生长发育的宫内环境，使母儿脱离继续妊娠带来的危害，减少母婴患病率及围产期死亡率。由于医生和产妇对分娩均有准备，且尽量将分娩集中在人力、条件都较好的时间进行，有利于分娩过程的监护，及时发现和处理意外。同时，由于缩短了产程，也减少了各种并发症的发生。

计划分娩还包括宫缩乏力或产程进展异常者的催产，催产主要用于原发性或继发性宫缩乏力，产程中潜伏期或活跃期延长或停滞的产妇。催产必须排除头盆不称及胎位异常。

(二)引产、催产的方法

引产、催产方法众多，可分为两大类：

1.药物引产、催产①缩宫素；②前列腺素；③蓖麻油引产餐；④雌激素；⑤米非司酮；⑥脱氢表雄酮；⑦安定；⑧松弛素。

2.非药物引产、催产①人工剥膜；②人工破膜；③乳房按摩催产、引产；④水囊引产；⑤气囊助产。

虽然药物引产及乳房按摩催产、引产不属产科手术范围，但因经常应用，且常需配合手术引产。

二、适应证

1.妊娠高血压综合征(简称妊高征)重度妊高征在积极治疗24～48小时(长则不超过72小时)后病情无明显好转，甚至反而加重，不应考虑胎儿孕周及是否能成活应终止妊娠；子痫患者控制抽搐2～8小时(不大于24小时)后应终止妊娠；或重度妊高征治疗后好转，但胎儿已成熟者，或肾脏损害严重，或胎盘功能低下，疑有潜在胎儿宫内窘迫及胎儿宫内发育迟缓而胎儿可以存活者(34～36周)等均应引产。还包括其他原因所致血压持续时间长达6～8周，或视网膜水肿严重并有出血，有视网膜剥离危险者。

2.过期妊娠胎儿过分成熟，胎盘老化功能低下，或出现胎儿宫内窘迫，或出现其他产科指征，或合并妊高征应立即终止妊娠。孕40周后胎盘功能渐衰老，故对于妊娠过期应加强产前系统监护，根据监测结果适时予以引产。

该类病例引产指征应从严，若以剖宫产终止妊娠相对更安全，则不必要先行引产。

3.胎膜早破妊娠足月或近足月，胎膜早破潜伏期已达12小时尚未临产，除给予抗生素预防感染外，应及时引产。未足月胎膜早破，是否引产应根据胎龄、胎儿肺成熟度、有无感染等综合因素考虑。如胎龄>35周，娩出后可有一定生存力，为防止破膜过久导致感染，应考虑引产。<35周，胎儿未成熟，可暂不引产，延长宫内生长时间达35周后，但对可能招致的宫内感染对母儿的潜在严重危害，应告知患者与家属，欲继续保胎者应签好知情同意书。无论引产或暂不引产及有无感染征象等，均应给予抗生素，预防宫内感染。对胎儿肺未成熟者，可给予地塞米松。

4.妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病，心功能Ⅲ级或以上者；风湿性心脏病有肺动脉高压、慢性心房纤颤、高度房室传导阻滞、活动性风湿热、并发细菌性心内膜炎，先天性心脏病有明显发绀或肺动脉高压者。有这些情况时孕、产期心力衰竭或休克的发生率增加，故不宜妊娠，已怀孕者，均应在早孕时予以终止。心肌炎者应治愈后再妊娠。对妊娠已近晚期，引产不宜在孕29～32周前后心脏负担最重时进行。如已发生心力衰竭，应积极控制心力衰竭之后实行，其分娩方式及麻醉应慎重。近年来临床实践证明，剖宫产可在短时间内结束分娩，从而减轻心脏负担，对心脏病产妇有益，宜选用。其麻醉多采用硬膜外连续麻醉不加肾上腺素。凡允许经阴道分娩的引产孕妇，试产时间不宜过长；宫口开全后应及早予以手术助产结束分娩。

有下列情况需选择剖宫产手术：①过去及孕期曾有心力衰竭发作史，或心功能在Ⅲ～Ⅳ期不能等其临产；②发绀型先心病；③肺片有肺淤血或呼吸道感染，即使心功能I～Ⅱ级也应考虑剖宫产；④高龄初产，易发生产程延长导致难产增加心脏负担；⑤急慢性心力衰竭，内科治疗无法控制者；⑥有产科并发症，如妊高征、严重贫血，过期妊娠、臀位、双胎、枕先露胎头高浮估计产程进展缓慢或含并其他内外科并发症者。

5.妊娠合并肾炎急性肾炎时不宜妊娠，如已妊娠，未发生流产者，应在病情缓解后或急性期过后终止妊娠。急性肾炎已治愈稳定3年后可以妊娠，慢性肾炎尿蛋白仅一个“+”，血压不高可以妊娠，否则不宜妊娠。血尿素氮>30mg%或肌酐>3%者，亦不宜妊娠。已妊娠，合并妊高征者应及时终止妊娠。如果孕妇有蛋白尿和高血压，血压<20/13kPa(150/100mmHg)，或肌酐<1.5mg%，而随妊娠进展不再升高，可在严密治疗观察下继续妊娠，至36周左右时引产。如观察中蛋白尿和高血压持续加重或肾功进行性恶化，应及时终止妊娠。如胎盘功能明显减退，妊娠>33周，胎儿可存活，亦应及时终止妊娠。对不足36周者引产前2天应静脉给予地塞米松促进肺成熟。

6.糖尿病合并妊娠妊娠不足35周或新生儿体重不足2500g，新生儿死亡率较高；孕36周或36周以后胎死宫内的危险性增加，故应根据胎儿大小、胎龄、肺成熟度、胎盘功能、胰岛素用量等综合考虑引产时机。糖尿病孕妇一般在35周左右入院，加强监测，控制糖尿病，促进胎肺成熟，通常在37～38周终止妊娠。重型糖尿病用胰岛素者应在分娩前3小时内停止其应用，而于分娩时(或手术时)按4g葡萄糖加1IU胰岛素比例静脉滴注，防止产妇发生酸中毒及母儿血糖过低。

7.母儿血型不合妊娠越近足月，抗体产生越多，对胎儿损害越大。ABO血型不合者，应视抗体效价增加情况而定，抗体效价达1：512以上，胎儿已成熟可考虑在36周时引产，一般情况妊娠达38周即可酌情考虑引产。Rh血型不合者，抗体效价超过1：32，表明受损较重，若胎儿已成熟可考虑在36周时引产，效价在1：64以上的新生儿多需换血，若伴有胎儿溶血表现，应积极终止妊娠。

8.宫内生长迟缓(IUGR)宫内生长迟缓是宫内窘迫和死胎的主要原因，处理的关键是确定分娩的时机和方法。对IUGR是否应引产尚有争议，一般主张积极治疗的同时检查其成熟度，若胎儿状况稳定，在孕38周引产为宜。

9.羊水过多引起压迫症状，治疗无效者。

10.严重的胎儿畸形(无脑儿、脑积水等)、死胎一旦确诊，即行引产。

11.其他肺结核活动期，肾盂肾炎反复发作，继续妊娠有发生危险可能者，应考虑引产。临界骨盆，胎儿成熟可提前引产试产，以减少剖宫产率。

三、禁忌证

1.胎儿不成熟，又无必须终止妊娠的指征。

2.估计胎儿不能耐受分娩负荷，如严重胎儿胎盘功能低下及胎儿宫内窘迫。

3.凡有明显头盆不称、胎位异常及瘢痕子宫有潜在子宫破裂危险者。

4.母体状态不能耐受分娩负担，如伴有心脏病Ⅲ级以上心功能者等。

5.宫颈不成熟，软产道阻塞者。

6.其他不允许经阴道分娩者。

四、引产前准备

1.向孕妇及其家属讲明引产的必要性、可行性及引产中可能发生的情况，使孕妇有充分的心理准备。

2.高危妊娠者应注意控制及监测母体病情。

3.测量并记录引产前孕妇血压，因为诱发宫缩后，可能会出现血压升高。

4.引产前再次听胎心并记录胎心率，异常者应慎行引产。

5.行肛诊或阴道检查，进行宫颈评分并记录。

参考文献

[1]薄其芳.四种促宫颈成熟方法效果评价及其在计划分娩中的作用[J].社区医学杂志.2009年13期.

[2]孙嫚娜.普贝生与缩宫素用于足月妊娠计划分娩效果的比较[J].齐齐哈尔医学院学报.2009年21期.