游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨节段缺损临床分析

张源

青海大学附属医院口腔科810000

摘要：目的探讨西宁地区应用游离腓骨肌皮瓣在高海拔地区修复因肿瘤引起的下颌骨缺损的经验。方法根据7例患者下颌骨节段缺损的部位和特征，对腓骨进行塑形、微型钛板固定，恢复颌骨的形态，进而恢复部分咬合功能。结果所有腓骨肌皮瓣修复颌骨缺损均获得成功，患者外形恢复满意，无明显并发症。结论游离腓骨肌皮瓣是修复颌骨缺损的一种理想方法，但手术中应尽量减少骨瓣的缺氧时间。

关键词：腓骨；修复；皮岛；显微外科

在口腔颌面部诸多肿瘤的手术切除后，均可造成了颌面部软硬组织大量的缺损，既影响外形美观，也影响患者的诸多功能，造成术区切口关闭困难，尤其是下颌骨的缺损，不但咀嚼功能受损，还严重影响了患者的生存质量。目前，腓骨肌皮瓣已被广泛用于颌面部硬组织缺损的重建中（1），现将青海大学附属医院口腔科2004年1月—2013年12月收治的腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损的病例总结如下：

1．资料和方法

1.1一般资料选取，选用我院口腔科2004年1月—2013年12月收治的腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损的病例7例，所有患者均有完整的临床记录及影像学资料。因各种疾病造成的下颌骨的缺损。7例病例中男患者6例，女患者1例，年龄从28～61岁，平均年龄46岁。其中口底癌病例1例，牙龈癌病例1例，成釉细胞瘤病例3例，大型牙源性角化囊肿病例2例。7例游离腓骨肌皮瓣均携带皮岛，其作用主要是观察血运的观察窗，皮岛最大面积为6cm×4cm，最小面积为3cm×3cm，游离腓骨长度为5～15cm。全部病人均是（Urken分类）下颌骨体部病例（2）

1.2术前准备术前预计口内软组织缺损可能的大小决定所携带皮岛的大小，若缺损范围较小则选择口内直接缝合，将皮岛直接缝合在颈部。反之选择携带皮岛缝合于口内，修复缺损。可根据血管蒂的方向、皮岛的内外方向而选择同侧或对侧的腓骨。为除外腓动脉变异、缺如，常规做小腿的血管彩超，或者做下肢的血管造影，术前详细询问下肢有无外伤史及血管病变，异常者要坚决拒取。术前常规用多普勒血流监测仪测小腿外侧皮肤的腓动脉穿支并标记。明确告诉患者取瓣后会影响供区的负重。

1.3手术方法按小腿后外侧Henry入路制取腓骨瓣（3）法常规取瓣，为缩短腓骨瓣的离体和缺血时间，将塑型的步骤提前到断蒂前完成，这样可以延长再植时限。根据手术标本或术前制作的健侧外科模板，参照此模板进行三维塑型和小型钛板固定。完成塑型后，设计血管的走形，检查受区血管的情况并测量所需血管蒂长度，尽量设计让血管蒂迂回呈弧形，无论是动脉还是静脉都不要有折叠，将腓骨瓣断蒂并马上转移至受区。马上进行血管吻合，为避免微型钛板固定的骨断端的松动，影响骨愈合，对上下颌骨进行结扎固定，所有病人为表面呼吸道的问题，全部进行预防性气管切开。

1.4术后处理患者术后72小时内严密观察皮瓣的血供，密切观察皮岛的色泽、温度和质地，1周内取平卧位，头部正中或略偏患侧制动，同时给予抗凝、扩容治疗。密切观察局部创口的肿胀情况、负压引流量和颜色，术后2周下床活动并行供区功能锻炼。术后4周拆除颌间结扎，受区开始轻微的功能锻炼。

2．结果

本组疗效满意。切除下颌骨后均行游离腓骨肌皮瓣一期修复缺损下颌骨，术后未发生皮瓣危象、皮瓣坏死。术后随访5个月～3年，患者外形及功能均得到满意效果。

3讨论

在医疗技术飞速发展的今天，因外伤或肿瘤手术导致的下颌骨缺损的病例日益增多，此类病人如不能一期手术修复，则会影响发音和咀嚼，对病人生活质量的影响是的很严重的，因此，及时选择合适的功能性的修复下颌骨缺损的手段就显得十分必要（4），国内发达地区已经开展自体腓骨一期移植修复手术，而在西部高海拔地区很少开展，笔者认为其主要原因是手术技术难度高，经过多年的培训，都可以独立完成的。其次是环境要求高，这是平原地区所没有的，原因是手术中游离组织瓣的血管蒂因寒冷而发生痉挛，无法继续手术（5）。本组7例游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨节段缺损病人均以体部缺损为主，入院后首先进行肿瘤的测量，包括肿瘤大小的测量，做三维CT，直观地看到侵蚀软硬组织的程度，预计软硬组织大致的缺损，作彩色多普勒B超明确穿支血管的位置（6），考虑皮岛的大小，按皮岛修复软组织的方向，选择同侧还是对侧腓骨，以便修复软组织缺损。设计腓动静脉血管蒂的走向，这一点非常重要。让受区血管与移植血管尽量呈弧形排列，避免扭曲和扭转，造成供血或回血的不流畅。

腓骨肌皮瓣手术的缺点是手术难度大，加上我院地处中度高海拔地区，海拔2260m，手术中环境温度低于平原地区，夏季我们采用中央空调来辅助环境温度的提高，冬季时更是采用暖气加空调的方法解决，必要时在手术台上下肢的部位术前加垫电褥子，保持取瓣小腿的温度，力求受区和供区血管不致于痉挛，若血管制备时间较长，用温盐水纱布给骨瓣保温，在制备血管蒂的过程中在血管蒂的软组织中注射罂粟碱注射液，让药物长时间的作用于血管周围，血管完全扩张，显微吻合变得比较容易。若待痉挛以后再用，解痉效果往往不佳。造成血管吻合时间过长，加大术者的精神压力。在取骨区塑型，可使组织断离至血循环恢复的相隔时间间隔缩短，增加组织瓣成活的机会，组织离断后血循环恢复相隔时间越长，成活率就越低，反之成活率就越高，有实验表明，低温能使组织细胞代谢过程和组织变性过程减慢，可以延长再植时限。张成平（5）等研究发现上海的移植病例超过10小时的成活率只有60%，我院地处中度高海拔地区，气候干燥寒冷，在一定程度上延长了再植时限。

血管吻合是手术中的关键步骤，吻合前半小时开始静点低分子右旋糖酐，在降低血液黏稠度增加血容量的同时，改善流速预防和减少血栓的形成，明显提高供区血管对移植瓣的供血，吻合完成后可以看见移植瓣血管快速充盈，毛细血管开始出血。提高吻合技术是手术的关键，手术者已经习惯普通手术器械的使用，对有弹性的吻合器械非常不习惯，其实将吻合用的持针器用直的显微血管钳来代替，将会十分得心应手。

在本组7例游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨节段缺损病人中，发生供区动脉痉挛的病例有3例，受区动脉痉挛的1例，使用罂粟碱后仅仅一例供区动脉未缓解，可能是病例太少的缘故，未发现有静脉痉挛的病例，在十分困难的腓动脉血管吻合过程中，笔者建议若动脉血管内径允许的情况下（内径大于1mm），用一根用肝素水浸湿的硬膜外麻醉管（7），从腓动脉的远心端缓缓插入边插入边推注肝素盐水，待从血管蒂的动脉穿出，再插入供区痉挛的动脉中，使药物在血管内发生作用，起到抗凝或扩张的目的，此时再行血管吻合手术，吻合效率和成功率都高。可解燃眉之急。

参考文献：

[1]静广平，吕克文，汲婷婷，赵琦.游离腓骨肌（皮）瓣修复下颌骨缺损的临床研究[J].口腔医学研究.2007（06）683-684.

[2]UrkenML，WeinbergH，VickeryC，etal.Oromandibularreconstructionusingmicrovascularcompositefreeflaps[J].ArchOtolaryngolHeadSurg，1991，117（7）：733-744.

[3]毛驰，竺涵光，张志愿.改良腓骨瓣制备方法[J].口腔医学，2000，20（3）：131-132.

[4]HidalgoDA.Fibulafreeflap：anewmethodofmandiblereconstruction.PlastReconstrSurg，1989，84（1）：71-79.

[5]张陈平，张志愿，邱蔚六，等.口腔颌面部缺损的修复重建1973例临床分析.中国修复重建外科杂志，2005，19（10）：773~776.

[6]曾锦树，叶真，陈树强，等.彩色多普勒超声在腓骨肌（皮）瓣修复下颌骨缺损中的应用.福建医科大学学报，2006，40（5）：512-513.

[7]袁红伶，张金黎，徐剑，周晓萍，周艳.硬膜外麻醉导管在血管条件差时动静脉内瘘成形术中的应用[J].中华临床医师杂志（电子版）.2010（05）676-677

作者简介：张源、性别：男、1970年07月、青海大学附属医院、大学本科、副主任医师、研究方向：口腔外科。