脑出血急性期的护理

朱丽娟

朱丽娟（江苏省泗洪县人民医院神经内科223900）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）34-0245-02

脑出血是高血压病最严重的并发症之一，其发病率与血压的程度有关，大多发生于50一60岁的患者，但年轻人患高血压病者也可并发脑出血。其中男性多于女性，临床上以头眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现，由于此病有较高的致残率和病死率，因此，及时有效的治疗和科学护理对提高本病的治疗效果有着重要意义。

1临床资料

2010年1月至2011年7月，我科收治的脑出血患者50例，年龄40～82岁，平均61岁。患者入院后即给予防治再出血控制脑水肿、维持生命体征、营养脑细胞和防止并发症等处理，结果临床治愈15例，好转32例，死亡3例。

2密切观察病情变化

2.1早期意识变化观察：意识变化是判断预后的一个重要指标，脑出血患者大多有不同程度的意识障碍，病情变化迅速不易被发现，意思障碍发生的程度与出血量及出血部位有关，出血量少，局限于大脑半球或外囊者，意识障碍轻或无意识障碍；出血量大，病变直接波及第三脑室周围灰质或脑干以及出血早期即破入脑室者，昏迷快而深。护士必须具备丰富的专科理论知识和过硬技术，以及认真细致观察患者病情，如能早期发现，及时处理可挽救生命，避免死亡。

2.2瞳孔的观察：瞳孔主要观察是否等大等圆，是否对称，对光反应是否存在，如出现一侧瞳孔散大，说明颅内压增高。双侧瞳孔显著缩小如针尖样伴有高热及交叉性瘫痪，是桥脑出血的特征。小脑出血早期多有病侧瞳孔缩小，对光反应迟钝。若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐等颅内高压症状的同时，瞳孔忽大忽小或两侧不等大，对光反射迟钝或消失，可能是脑疝的早期征象。当发生枕骨大孔疝时，表现为双瞳孔先变小后散大，对光反应消失，呼吸变慢且不规则。

2.3体温、脉搏、呼吸、血压的观察：脑出血病人起病后持续高热而无寒战，不出汗，多是损害了丘脑下部体温调节中枢，引起中枢性高热，宜行物理降温。脑出血早期由于颅内压增高，在原来高血压的基础上血压更高，应及时应用降颅内压药物。脑出血后脑组织缺血缺氧，缺氧时生命中枢兴奋，出现吸深而快，病情继续发展，脉搏变慢，呼吸深而缓慢，血压再度升高，晚期病情恶化，功能失代偿时脉搏细弱。

2.4头痛呕吐的观察：脑出血病人头痛、呕吐是因颅内压增高或出血刺激了延髓所致。重症脑出血常伴有上消化道出血，呕吐物为咖啡色，是下丘脑下部受损导致的消化道应激性溃疡所致。

2.5脑积水的观察：急性脑积水为脑出血常见的并发症，发生率为3．2％。因是血液破入脑室，堵塞脑脊液循环通路，如室间孔、中管及第四脑室正中孔、侧孔，或为局部占位直接压迫导水小脑延髓池。急性脑积水主要临床表现为血压升高持降、神志逐渐昏迷、头痛呕吐等高颅压表现。

3护理

3.1一般护理绝对卧床休息，抬高床头15到30度，避免搬动和不必要的操作。保持病房安静，空气新鲜，减少陪护。意识障碍、吞咽困难者，3天后给予鼻饲营养。瘫痪者每2h翻身1次，勤按摩突出部位，保持床铺清洁干燥。保持大便通畅，可用中药番泻叶开水冲泡代茶饮或口服果导片，必要时给予灌肠。小便失禁或尿储留者给予导尿。

3.2气道护理保持呼吸道通畅，脑出血急性期大多伴有呼吸道防御功能减弱、口腔分泌物滞留、痰液增多，以及颅内压增高引起的呕吐等，呕吐者，给予清除污物，让患者取仰卧位或侧卧位，头偏向一侧，颈部稍抬高、后仰。以利颈内静脉回流和保持呼吸道通畅。每2小时翻身、叩背1次，适当给予镇咳祛痰药物。协助患者排痰，痰液黏稠时，给予雾化吸入．使痰液得以稀释：痰液位置较深而又无力咳出时，可先用吸痰管刺激咽喉引发咳嗽反射，等痰液到达咽喉部时再用吸痰管吸出。

3.3高热护理每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃者，应及时降温，如给患者温水擦浴或酒精擦浴，头部置冰枕或冰袋给予局部降温措施，39℃以上给予颈、腋、腹股沟等体表大血管处冰敷，必要时可行冬眠疗法，降温越早越好。

3.4正确应用脱水剂防止脑疝形成是脑出血急性期的主要任务。临床上常以降低颅内压、控制脑水肿为主要治疗措施。脱水、利尿剂及激素等是降颅压减轻脑水肿的常用药物，如甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等单独或联合或交替应用。尤其是脱水剂甘露醇的使用至关重要，临床上大多采用快速静滴或推注，但此类药物如应用不当，可直接影响治疗效果，甚至引起严重后果，据资料表明如短时间内大量快速使用脱水剂致心、肺、肾、功能急性衰竭。因此，适度掌握脱水剂是治疗成功的关键。我们常将甘露醇1-2g/kg静滴，20-30min内滴完。每6一8h应用一次，对心功能不全者，适当减慢滴速，以不出现心悸、胸闷及保持血压稳定为度。对肾功能不全者，将甘露醇与甘油果糖交替应用，以减少甘露醇使用的总量，对高龄患者将甘露醇减半应用。甘露醇使用时注意防止外渗，引起局部皮肤坏死。利尿剂应用过程中应监测肾功能和水电解质平衡，甘油果糖应用时250ml应在1-1.5小时滴完。

3.5保持环境安静、避免情绪激动良好的就医环境有利于患者情绪的稳定，患者住院后常痛苦、恐惧和对预后的担心等，易造成患者的情绪不稳。亲朋好友的过多探视更易使其情绪发生变化，不利于患者有效的休息，从而可导致病情加重。因此，我们常将病人安置在安静且便于观察病情变化的重症监护病房，由专人进行护理，同时对患者使用小剂量镇静剂，限制探视并对患者进行心理护理，对症宣教，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

3.6饮食护理患者多伴有咀嚼或吞咽困难，进食进水应缓慢，防止呛咳，呕吐时迅速清除呕吐物，必要时鼻饲，食物为高热量、高蛋白、高维生素流质饮食，少量多餐，每次不超过200ml，间隔为2h，温度在38℃，同时严格限制钠盐摄入，以低盐、低胆固醇饮食为主，每日摄入食盐以4-5g为宜，摄入胆固醇应少于300g。

3.7引流管护理：高血压脑出血术后，头部引流管一般放置2—3d，防止引流管打结、扭转、拔脱，检查是否通畅。注意每日引流量、颜色，并做好记录。颜色鲜红，提示脑内有继续出血的可能，注意头部敷料是否干燥，如有渗湿应及时报告医生处理，加强无菌操作，定时消毒套管。

3.8并发症的预防及护理护理（1）口腔护理每天用生理盐水为患者进行2次口腔护理，饭后及时用清水漱口，可有效地预防口腔感染的发生。(2)预防尿路感染如患者有尿失禁或尿潴留必须留置尿管，应严格无菌操作。尿管每周更换1次。每天尿道口用碘伏(黏膜消毒剂)消毒1—2次。保持尿管通畅，病情许可鼓励患者多饮水。（3）坠积性肺炎的预防。对意识障碍者采取侧卧位．防止呕吐物及呼吸道分泌物吸入下呼吸道。加强翻背，必要时给予吸痰对意识清醒患者指导有效咳嗽。预防上消化道出血：为预防上消化道出血一般要求发病24h内禁食。24h后不能经口进食者鼻饲流质饮食，在每次鼻饲时，一定要先抽取胃液，注意观察胃液颜色。如胃液为咖啡色或大便潜血试验阳性，应暂停鼻饲改为胃肠外营养，并及时通知医生。（4）压疮的护理：①保证患者营养，增强身体抵抗力。如意识不清，无鼻饲禁忌者可鼻饲流汁低脂、高热量、高蛋白、高维生素饮食。②做好基础护理，保持床单干燥平整，定时翻身，每l一2小时翻身一次，尽量减少瘫痪侧卧位时间。有条件者让患者睡在空气床上或使用气圈。25％硫酸镁加热湿敷对早期局部红肿效果较好。③保持皮肤清洁、干燥：勤观察，大便后及时清洁皮肤。小便禁者给予留置尿管或接尿器。

3.9心里护理患者住院后，普遍有紧张、恐惧、心理负但重等心理反应，易造成其心理不稳定，脑出血患者临床表现常有头痛、呕吐，有的伴有失语、肢体瘫痪等，更易加重心理负担。此时护理人员应随时与患者及家属沟通，多关心、安慰患者，向其讲解疾病的发生、发展、转归和预后，说明情绪稳定对治疗疾病的重要性，鼓励患者树立战胜疾病的信心，取得患者及其家属的积极配合，此外，应严格控制探视，严禁和患者讲述容易引起激动和忧伤等不良情绪的内容，以免加重患者心理负担而加重病情。脑出血的发生发展及预后均与人们的情绪活动密切相关，所以护士除了给予治疗及多方面的基础护理外，必须掌握患者的心理变化规律，做好患者的心理护理，满足患者的心理需要，使他们在绝望中看到希望，增加与疾病作斗争的勇气。

4体会

脑出血是中老年人的多发病和常见病，恢复慢，病情变化快，如观察不细致，护理不得当、治疗不及时，致死率很高。脑出血患者病情变化无常，注意观察瞳孔、意识的变化至关重要，因为瞳孔和意识情况是反映脑部病变的主要标志，严密观察、及时处理能有效地提高患者的治愈好转率，降低死亡率。