颅脑外伤的急诊护理

何存存

何存存（福建省晋江市安海医院福建晋江362261）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）27-0367-02

【摘要】目的探讨颅脑外伤后对病情的观察、评估及护理要点。方法：观察和评估患者的意识、瞳孔、生命体征、颅内压监护，采取相应的护理措施，对颅脑外伤实施有效的救治。结论：快速准确的抢救能及时有效的挽救病人的生命。

【关键词】颅脑外伤急诊护理

颅脑外伤是神经外科最常见的疾病，其特点是病情重、变化快、并发症多、死亡率高、护理难度大等，在护理工作中，护士要有敏锐的观察力、熟练的专业技能，快速准确地配合治疗、抢救，护理上要细心、周到、全面，配合医生及时有效地挽救病人的生命，使每一位患者都得到最佳的康复。

1病情的观察和评估

1.1意识：意识是颅脑外伤最重要的观察指标之一，意识障碍程度越深，表示颅脑损伤越重。意识的观察常通过询问、交谈及检查痛觉、吞咽反射等进行，可用格拉斯（GCS）评分法评定伤重情况。

1.2瞳孔：瞳孔变化是评估颅脑外伤程度及病情变化的关键之一。伤后一侧瞳孔扩大、对光反应消失是颅内血肿的表现，如果伤后病人神志清醒，而一侧瞳孔散大,可能为动眼神经损伤；伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态；双侧瞳孔缩小，光反应迟钝，则可能是桥脑损害、蛛网膜下腔出血，也可能是大量应用镇静药所致；双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差，常为脑干损伤的特征；眼球震颤为小脑或脑干损伤。

1.3生命体征：生命体征是颅脑损伤病人的重要观察内容之一，监测项目包括血压、脉搏（心率）、呼吸、体温，不但反映颅脑损伤的轻重进展情况，同时也能反映有无其他合并伤的存在，它所监测的每项指标都具有临床意义。如颅内压增高导致脉搏缓慢而洪大，每分钟小于60次，呼吸慢而深，血压升高。而颅内高压晚期失代偿阶段则出现脉搏快，血压下降，呼吸缓慢而不规则或出现叹息样呼吸。脑干损伤后则出现循环功能和呼吸功能紊乱，体温不升或持续高热。故在监护过程中应注意观察脉搏（心率）与呼吸的频律，节律及深浅，血压的高低与脉压的大小，体温的曲线走向等来判断其病的严重程度，预测预后及转归。

1.4颅内压监护颅内压是指颅腔内容物对颅壁的压力，也是颅脊髓腔内的压力与大气压之间的压力差，是重型颅脑创伤患者的一项重要观察指标。颅内压监测适用于入院头部CT检查有异常的重型颅脑损伤患者（GCS3-8分），指有颅内血肿，脑挫裂伤、脑水肿或基底池受1.5亚低温治疗的临床监护有条件的医院应将亚低温治疗方式列为重型颅脑损伤患者的治疗常规，尤其是广泛性脑挫裂伤、脑水肿出现严重颅内高压的重型颅脑创伤患者。另外，中枢性高热、急性脑缺血、缺氧性脑损伤患者也是治疗适应症。亚低温治疗主要指全身降温或局部降温法。头部局部降温通常难以使脑温降至亚低温水平，而全身降温方法比较可靠。

2护理要点

2.1基础护理

2.1.1确保有效的氧供给持续氧气吸入。一般氧浓度在30%～50％，经鼻导管或面罩给氧，确保氧饱和度＞97％。昏迷患者由于咳嗽及吞咽反射减弱或消失，易造成误吸，引起窒息及吸入性肺炎，因此应定时翻身扣背，清除呼吸道内分泌物，给予氧气，必要时行气管插管或气管切开。

2.1.2营养供给可采取鼻胃管管饲，在伤后72h即可开始进行。由胃管灌注牛奶、豆浆、米汤、果汁等营养物质及药物，每次灌注量不超过200ml，间隔时间在2小时以上。开始几天液体量不宜多（200ml左右），以免加重脑水肿。为防止鼻饲物返流，鼻饲前应翻身，充分吸痰，鼻饲速度不宜过快，每次鼻饲不宜过多，鼻饲后短时间尽量不翻身、吸痰，以免引起呕吐。

2.1.3高热护理每4h测体温1次。体温升高时，机体基础代谢增高，增加氧耗，加速脑细胞的破坏，应及时采取有效措施，通过降温，可以降低组织代谢，减轻脑水肿，从而改善脑的缺氧状态，有利于受伤脑细胞的恢复。

2.2并发症护理

最常见的并发症是呼吸道感染、泌尿道感染和压疮。患者发病后机体预防机能降低，抗病能力较弱，有不同程度的吞咽困难，易引起误吸；意识障碍，咳嗽反射迟钝，口咽部及气管的分泌物不能充分排出；因病情需要长时间绝对卧床，引起呼吸道肺部分泌物坠积；各种侵入性操作相对较多，如：鼻导管吸氧、插胃管、气管插管使细菌带入体内的机会增多。因此，应经常给患者变换体位和拍背，每2h一次，每次约5min，以促进痰液排出，防止坠积性肺炎，并做好口腔护理。为防止发生压疮，必须保持床铺清洁干燥，铺厚海绵床垫或气垫床，协助患者每2h翻身1次，要经常给患者洗澡、换内衣、剪指(趾)甲等。患者长期卧床，肠蠕动减慢，常有便秘现象，故应多食富含纤维食物和多吃蔬菜、水果，以保持大便通畅。必要时服用缓泻药，避免用力排便而再次脑出血。

2.3恢复期护理

患者病情较重，应动员家属面对现实，与患者多接触，增加感情，进行语言交流，帮助患者克服悲观心理反应，树立康复的信心，从而积极配合治疗，提高生存质量。向患者及家属介绍住院环境、医院制度，说明应减少探视，保持病房安静，以减少院内感染的机会。向陪护者讲解颅脑外伤常见并发症的症状，协助病情观察，协助做好安全护理。功能锻炼需要患者和家属足够的耐心和毅力，针对患者病情，从智力、语言到肢体运动，从容易到难、循序渐进地锻炼，并让患者及家属充分认识本病恢复的特点，充分调动患者及家属的情绪，使之主动、乐观地配合治疗，坚定其康复信心。

参考文献

[1]神经外科护理[M].科学技术文献出版社,2003.