抗感染治疗方案设计的临床思路

伍玉辉练代明陈桦宝

伍玉辉练代明陈桦宝（成都市金堂县第二人民医院临床药学室四川金堂610404）

【摘要】目的通过参与感染患者的诊疗，探讨抗感染治疗的临床思维与方法。方法临床药师对1例血象极低的肺部感染老年患者，根据掌握的抗感染方面的专业知识和临床经验，与临床医生共同制定治疗方案，对患者住院期间的生命体征和治疗效果进行全程的监控，重点针对病人的病原菌进行分析判断。结果病人在调整方案后，各项临床指标恢复正常，最终病人治疗痊愈出院。结论临床药师积极参与临床治疗全过程，使治疗更合理化，全面提高了抗感染治疗的水平。

【关键词】抗感染治疗细菌药治疗方案

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）09-0089-02

在临床上常见的细菌感染治疗方案都应该根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或修正给药方案，故病原学的判断正确对于重症病人治疗成功与否具有重要的临床意义。

自从2007年开展临床药学服务以来，在抗感染方面的成功得到了临床的肯定。笔者利用1例血象极低的肺部感染的老年患者病例来说明抗感染治疗的临床思维与方法。

1病例

1.1患者的基本情况

患者男性，64岁，因“咽喉疼痛8天，咳嗽咳痰5天，加重伴头昏半天。”入院，其病史特点如下，患者起病急，病程短；8天前患者出现咽喉疼痛，进食时明显，5天前出现阵性咳嗽，早晚明显，咳白色粘痰，痰中带少许血丝，在当地输液治疗，症状无明显改善。半天前病情加重，咳嗽明显，咽喉疼痛明显，伴头昏乏力无意识障碍无眩晕无抽搐，急诊来院。

既往史：一般。否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史。

查体：T：36.6℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：100/55mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。胸廓未见异常，胸骨无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。下肢无水肿。

辅助检查：电解质示：钠136.1mmol/L，钾4.11mmol/L，氯98.3mmol/L，离子钙1.13mmol/L。白细胞计数0.42×109/L，中性粒细胞计数0.04×109/L，中性粒细胞比例9.54%，淋巴细胞比例78.64%，红细胞计数2.50×1012/L，血红蛋白77g/L，血小板计数4×109/L。

入院诊断：肺部感染，急性咽峡炎，再生障碍性贫血？

1.2抗感染方案

注射用头孢西丁钠2g静滴8小时一次。

1.3次日主治医师查房

补充病史患者入院前坠入厕所后用冷水冲澡,随后畏寒头昏明显.目前查体补充胸骨有压痛。入院后持续高热头昏、肺部呼吸音粗糙。

目前诊断

（1）急性重型再生障碍性贫血？

（2）咽部血肿，据查体明确。

（3）肺部感染，依据咳嗽咳痰，肺部呼吸音粗糙，需结合CT判断。

2患者病情与抗感染治疗的思路

2.1感染的诊断

2.1.1确定感染的存在性：8天前患者出现咽喉疼痛，5天前出现阵性咳嗽，早晚明显，咳白色粘痰，痰中带少许血丝，半天前病情加重，咳嗽明显，咽喉疼痛明显，入院当天最高体温41℃，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙。血常规明显异常。

2.1.2确定感染的部位：依据咳嗽咳痰，双肺呼吸音粗糙，高热；入院第二日进行胸部CT扫描，提示肺部感染，建议治疗后复查。通过这些信息提示为肺部感染。血项极低，高烧寒战，精神状态差，全身中毒症状明显。提示可能存在血性感染。

2.1.3评价感染的程度：CT提示感染病灶的范围较大；入院后高烧寒战，精神状态差；查体及结合彩色多普勒超声腹部检查没有发现其他部位的感染病灶；但是血项极低，综合评价指标，提示病人的感染严重。

2.1.4确定可能的致病菌

2.1.4.1感染部位的临床表现及各种辅助检查报告：病人入院5天前出现阵性咳嗽，早晚明显，咳白色粘痰，但是不拉丝，依据痰的性状，提示细菌化性的感染[1]，血常规检查，提示病人血常规白细胞计数0.42×109/L中性粒细胞计数0.04中性粒细胞比例95.4%血红蛋白77血小板计数4×109/L分析可能是病原菌引起的脓毒血症或败血症，危急病人生命[2]。

2.1.4.2感染的原因：病人为社区获得性感染，入院前坠入厕所后用冷水冲澡,随后畏寒头昏明显。感冒以后继发合并细菌感染。

2.1.4.3感染的细菌来源：病人在坠入厕所后用冷水冲澡,随后畏寒头昏明显，考虑一般的感冒，后来出现咽喉疼痛，阵性咳嗽,提示可能是病毒感染合并细菌感染（最常见的是链球菌），细菌可能来口腔正常菌群下移。

2.1.4.4流行病原学资料：该病人最有可能感染的细菌有两种，分别是大肠埃希菌和链球菌，大肠细菌（埃希氏菌属），属革兰阴性杆菌。一般多不致病，为人和动物肠道中的常居菌，在一定条件下可引起肠道外感染；每克粪便中约含109个大肠埃希杆菌，传染源是患者和带菌者；链球菌（链球菌属），属革兰氏阳性球菌。广泛分布于自然界、人及动物的粪便和健康人的鼻咽部，大多数位正常菌群，不致病。病原性链球菌引起人类的各种化脓性炎症，传染源是患者和带菌者，传播途径主要是通过飞沫传播。

2.1.4.5病人的基础疾病：病人是老年患者，无糖尿病等低免疫性基础疾病，无以前长期住院史。

2.1.4.6细菌的特点：大肠埃希菌会肠杆菌科成员一般的毒力因子，其自身特殊的独立因子有粘附素和外毒素，他们都在尿路感染上其重大作用，大肠埃希菌的败血症在低免疫人群中由尿道和胃肠道感染引起。一般情况下，不容易由肺部进入血液。链球菌会产生侵袭性酶类。

2.1.4.7前期病人抗感染治疗的用药史：入院前患者在当地卫生院输液治疗（查阅病人在当地输液治疗，用药头孢美唑），肺部情况有好转，但是反而出现全身中毒症状。

2.1.5微生物检查报告：病人入院时，及时留样培养，为下一步调整方案最准备，血培养，骨髓培养无细菌，药师思考原因可能是首先血培养的阳检率很低，其次就是病人在入我院之前已经使用过几天的头霉素类药物。

2.2感染治疗方案的综合思考

2.2.1分析细菌的大类：根据病人感染部位的临床表现、各种辅助检查、感染的场所感染的细菌来源以及细菌的特点综合分析，病人初期为感冒，中期是病毒感染合并细菌感染，通过当地头孢美唑治疗，病人肺部症状改善，出现严重的全身症状，结合血常规，考虑革兰氏菌中大肠杆菌引起的败血症可能性大。再根据病人的用药史推测细菌可能为产超广谱酶革兰氏菌。

2.2.2药物的选择：针对产超广谱酶革兰氏阴性菌，首先亚胺培南西司他丁或加酶制剂，结合病人的家庭经济状况，并且从近几年对产超广谱耐β内酰胺酶的药敏检测报告的耐药率[3]得知头孢哌酮舒巴坦对产酶的大肠埃希菌的耐药率大于哌拉西林钠三唑巴坦，所以药师建议使用哌拉西林钠三唑巴坦，考虑病人感染极重，联用左氧氟沙星。

2.2.3药物剂量的选择：依据病人的肝肾功正常，哌拉西林钠三唑巴坦主要是依据肾功来调节剂量，左氧氟沙星有抗生素后效应，药师建议使用哌拉西林钠三唑巴坦4.5gq8h，左氧氟沙星0.4gqd。

2.2.4给药方式的选择：依据病人病情严重，药师建议静脉输注。

2.2.5考虑应该注意的问题及避免方式：由于病人的血小板很低，同时哌拉西林钠三唑巴坦会影响维生素K的吸收，建议加用维生素K1，由于病人吐痰带血丝，药师建议卡络磺钠，病人是免疫缺陷，建议静脉输注免疫球蛋白支持，同时，血培养，骨髓培养；监测血常规，肝肾功能，电解质，凝血四项。

2.2.6关于病例的思考：在患者调整方案后，进行反思，该病例药师反思革兰氏阴性菌怎么进入血液，8天前患者出现咽喉疼痛，进食时明显，5天前出现阵性咳嗽，早晚明显，咳白色粘痰，痰中带少许血丝，分析病人前期可能是病毒感染合并细菌感染。细菌可能为链球菌与病毒的混合，根据革兰氏阳性菌会产生侵袭性酶类，导致大肠埃希菌入血，进而引起的败血症。

3结果

药师全程监控病人的生命体征的变化，其变化表1下：

表1患者血象报告和体温

2月9日患者无发热，咽喉部疼痛，阵性咳嗽，咳少许白色粘痰，下肢无水肿。骨髓活检巨核细胞未见无网状纤维不增加。结合患者血常规变化。目前再生障碍贫血依据不足，考虑感染所致急性造血功能停止。目前病情稳定，停病危，继续抗感染对症治疗。

2月19日患者无发热，无咳嗽，肺部无湿啰音，下肢无水肿、目前病情改善，停抗生素。

2月24日目前患者无头昏无发热，目前咽痛缓解，肺部无湿啰音，心律齐，下肢无水肿。复查血常规正常，血红蛋白110g/L病人出院。

4结论

药师参与临床的模式现在各医院都处于探索阶段，但是如何才能让药与医紧密的结合，这就需要各临床药师全身心融入治疗团队，和临床医生一起进行探讨，设计出更安全，有效，合理的个体化治疗方案。

参考文献

[1]曹洪才,高英俊.观痰识病[J].吉林医学信息，2000（7）:40-41.

[2]王晓川.血常规白细胞及其组份判读的一知半解[J].中国循证儿科杂志，2011，6（5）：324-326.

[3]罗燕萍，张秀菊等.产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的分布及其耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2006，1（16）：101-104.