肠梗阻术后并发症分析与探讨

刘作用

刘作用(四川省岳池县石垭中心卫生院638308)

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0025-01

肠梗阻是普通的常见病，部分需手术治疗。由于患者术前多有不同程度的代谢紊乱，以及手术操作等多种因素的影响，术后可出现多种并发症。本文就肠梗阻术后常见并发症的发生原因及应注意的问题进行分析与探讨。

1、临床资料

本人自2001-2010年共收治肠梗阻病人56例，其中手术治疗41例，术后出现并发症5例，占手术的8。93%，其中再梗阻2例，吻合口瘘1例，短肠综合症1例，盲端综合症1例。

2、讨论

（1）、术后再梗阻发生率最高。肠梗阻手术时由于胃酸、胆汁、肠液刺激、器械操作损伤、组织缺血、肠管腹腔外暴露过久、纱布擦拭、肠管减压等原因使腹膜和浆膜损伤，特别是手术创面粗糙，易再次粘连引起梗阻。这占术后再梗阻的绝大部分，机械性梗阻诊断除具备肠梗阻的一般表现外主要依据阵发性腹痛及高调肠鸣音或氯过水声；缺乏此表现者结合立位腹部平片或在治疗过程中进一步确诊，在此基础上排除肠扭转、肠套叠、肿瘤等原因方可诊断粘连性肠梗阻，对于早期粘连性肠梗阻，原则先行保守治疗，胃肠减压，胃肠外营养，抑制胃酸分泌，应用抗生素，经一段时间保守治疗，大部分可缓解，如不能缓解则应手术治疗。肠切除、肠吻合术后肠系膜缺损致肠袢嵌入，以及肠吻合口狭窄，吻合口吻系膜扭转等也可引起再次梗阻。本组2例再梗阻病人中1例经手术证实复发粘连，1例保守治疗痊愈1例再次手术。本人体会对于粘连性肠梗阻再次手术时，手术切口要选择准确，动作要轻柔，避免过度牵拉尽量减少对肠管内脏浆膜和腹膜的损伤，尽可能修复腹膜缺损，如缺损过大可用网膜覆盖，并使肠管与腹膜缺损，术中不要长时间暴露肠管及其它组织，如需将肠管移出腹腔外，要用0.9%氯化钠溶液纱堑，将其包裹好以防干燥，勿长时间阻断或钳夹肠管，避免大块结扎，线结保留不应过长，术中要注意超负荷运转操作过于胃肠穿孔病人应彻底冲洗腹腔，术后鼓励病人早期下床活动，使胃肠蠕动尽早恢复。术中适当应用一些抗粘连的药物，如抗凝物肝素、双香豆素，云纤维蛋白药物透明质酸、链激酶、激素类药物氢化可的松，另外还有人用石旋糖酐，聚乙烯吡咯酮涂于肠管表面。手术后肠蠕动差可根据情况应用新斯的明或中药（大承氯汤、胃肠复原汤等），手术时肠系膜裂孔要关闭，以防止内疝的发生。有些病人术后短时间可出现麻痹性肠梗阻，主要原因：内毒素大量吸收，水电解质紊乱、肠系膜受牵拉、肠管暴露腹腔外时间过长、腹腔因胆汁、胃液、肠液刺激等引起肠壁神经丛功能低下，使肠管失去蠕动功能。麻痹性肠梗阻最突出的症状是腹胀多均匀胃液及全腹，呈反胃性呕吐，一般无阵发性腹痛，即使有腹痛多为持续性胀痛，听诊肠鸣音消失腹透小肠和结肠直肠均有胀气，有多数在同一高度的液平面，造影剂3-4小时才能到盲肠，这些都与机械性肠梗阻鉴别。本组有2例患者术后8天、10天肠功能仍款得到良好的恢复，腹部透视有多个气液平面再次手术，术后证实为麻痹性肠梗阻。作者体会：术中肠腔压应彻底，尽量避免肠内毒素的大量吸收，以减少麻痹性肠梗阻的发生机会。同时，对于临床再梗阻病人应自先注意鉴别其梗阻类型，区分机械性梗阻和麻痹性梗阻，对疑似麻痹性肠梗阻的病人不能急于手术治疗，应先行胃肠减压，纠正水电解质失衡，要注意手术后低钾，过去常认为手术组织细胞破坏，细胞内钾入血循环，术后三天一般无需补钾，目前研究认为术后早期多数处于低钾状态，因此对无肾功能损害者，术后早期要补钾、钠。同时应用胃肠动力类药物，并适当应用抗生素以抑制肠道细菌过度繁殖。再之要营养支持，低蛋白血症加重肠壁水肿和渗出，也有人用高张温盐水、硫酸美、复方大承气汤灌肠这些措施对肠功能恢复均有一定效果。

（2）、吻合口瘘肠梗阻病人施行肠切除和肠吻合时，如患者一般情况差，严重营养不良慢性疾病（糖尿病肝硬化）或长时间使用类固醇激素类药物。以及吻合口局部血运不佳、感染、吻合口肠管本身有病变（炎症和瘢痕），吻合口血肿，吻合口张力过大，肠管压力大都容易并发术后吻合口瘘。本组发生2例吻合口瘘，1例系长期服用甾体类激素的老年类风湿关节炎患者，1例系门脉高压行门奇静脉断流术后患者。作者体会对于此类病人，充分做好术前准备，通过口服，注射或高价静脉营养提供充分的热量、蛋白质、维生素、控制血糖、改善肝肾功能。小肠切断线应与肠管横轴成30度，吻合口两端肠系膜游离宽度不应超过1CM，保证吻合口血供良好。术后积极给予静脉营养支持治疗，节省内源性能量和蛋白质的消耗，维持机体正氮平衡，术后要尽早使肠功能恢复，避免肠管积气使吻合口张力过高，防止吻合口瘘的发生。

（3）、短肠综合征肠梗阻手术时肠管间解剖结构不清错误吻合，肿瘤不能切除行短路手术，或肠管坏死范围大，切除较长，造成小发脾气吸收面积不足，导致短肠综合征，病人出现消化吸收障碍，造成严重营养不良。本组有2例患者小肠分别保留120CM和150CM，术后均表现为短肠综合征，出现严重水样腹泻、贫血、低蛋白血症、体重减轻等各种营养障碍征象。因此术中要尽量保留有活力的肠管。判定肠管有无活力，要观察肠管颜色，注意浆膜有无光泽，肠系膜边缘血管有无博动，肠里面动是否存在。如不能肯定肠管是否存活可用温生理盐水纱布热敷（37℃-45℃），或用0.25%普鲁卡因用系膜根部封闭，并给予吸氧，经处理后如肠管变红，肠蠕动存在，血管干支良好则保留肠管，如仍有怀疑则应手术切除。对于粘连严重的病人术中要仔细认清肠管间解剖关系，不能盲目行侧侧吻合，本组1例患者因肠管广泛粘连，行局部肠管侧介吻合后发生短肠综合症。另1例患者因晚期恶性肿瘤手术切除困难行肠管间侧侧吻合术也发生此并发症。短肠综合症多需长期静脉营养支持，临床治疗有相当困难，因此应注意避免发生。

（4）、盲端综合征，肠梗阻手术时行肠管侧侧吻合或肠切除行肠管端侧吻合时，可留较长的盲端。如肠内容物淤滞后细菌感染，易引起盲端炎症。本组1例患者行肠管减张侧侧吻合术，术后长期腹痛、发热、腹泻、应家属要求再次手术，发现原吻合口间肠管形成盲袢，肠管增粗，肠壁增厚，切除该段肠管后症状消失，术后病理证实为慢性炎症，因此手术时要尽量避免侧侧或端侧吻合，行端端吻合可避免盲袢综合症的发生。