日间手术流程化管理

王文英 章静通讯作者

绵阳市中心医院 四川绵阳 621000

【摘要】 日间手术指“病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术”，在欧美国家,日间手术模式为患者提供了安全、便捷、有效、廉价的医疗服务,得到了社会和医院的广泛认可。因此日间手术的质量与安全控制要求较传统手术模式更高，故建立规范化、顺畅的日间手术管理流程，确保日间手术医疗质量和患者安全，是稳步发展日间手术的关键。

【关键词】日间手术；日间手术制度及流程；临床路径

XianYujianBo YangPei WangWenYing Yanhui

【Abstaact】Daytime surgery refers to the surgery performed on patients within 1 working day after their admission, operation and discharge. In European and American countries, the mode of daytime surgery provides patients with safe, convenient, effective and cheap medical services, which has been widely recognized by the society and hospitals.Therefore, the quality and safety control of daytime surgery is required to be higher than that of traditional surgery. Therefore, establishing a standardized and smooth management process of daytime surgery to ensure the medical quality and patient safety of daytime surgery is the key to the steady development of daytime surgery.

【Key Words】Day surgery;Day surgery system and procedure;A clinical pathway

日间手术是由20世纪初英国苏格兰格拉斯哥儿童医院小儿外科医师James Nichol[1]首先提出，随着微创技术的飞跃、麻醉技术及疼痛控制的进步,日间手术不断发展。目前已经成为欧美国家非常普遍的手术方式，他们的日间手术已占全部择期手术的70-80%[2][3]。我院为进一步落实新医改精神，缓解病人住院难的问题，从2013年首次在眼科开展日间手术，至今共开展至15个专业，75个病种76个术式，目前日间手术占择期手术比例为23.03%，并发症发生率非常低。取得这样的的成绩，得益于规范的日间手术流程管理，下面介绍我院的日间手术流程。

1. 明确日间手术管理构架

1.1 确定日间手术管理模式：因为场地的问题，日间手术管理采取分散收治分散治疗集中管理[4][5]。院内没有独立的日间手术中心，开展日间手术的科室在各自病区分散收治日间手术患者，日间手术患者的手术预约，术前宣教、入院评估、出院评估、出院随访等按照按临床路径管理的模式从时间、内容上面由各科室分别进行，手术和术后苏醒在医院手术室进行。

1.2 成立日间手术管理小组：日间手术管理小组由医教部、医保科、医技科室、开展日间手术的临床科室、计算机中心等部门主任及入出院中心护士长组成。主要职责是负责日间手术流程优化，日间手术管理模式调整，绩效评价，各个部门之间的协调沟通，保证日间手术安全、流程顺畅。

2. 制定日间手术相应的制度及流程：建立日间手术临床路径管理模式、三个准入制度、三个评估标准、随访内容及两个应急预案[6]。

2.1 日间手术临床路径管理模式：所有流程全部按照临床路径管理模式执行[7]，门诊医师确定是否日间手术，完成预约住院，住院部医师完成术前检查，确认无手术禁忌症后通知患者来院进行麻醉门诊术前评估，如无麻醉禁忌症进行术前宣教，并告知具体手术时间，术前一天再次电话确认第二天手术，手术当天手术医师完成术前再次评估，完成手术前相关资料签署，进行手术，出院评估及告知，电话随访及满意度调查。

2.2 三个准入制度

2.2.1 严格日间手术病种准入：开展日间手术的病种规定为择期、风险小、恢复快、安全性高的已经进入临床路径的病种。成熟一个病种发展一个病种，条件成熟专业由科主任申报，经日间手术管理小组审核通过并报医保科争取医保政策后纳入日间手术管理。

2.2.2 严格日间手术患者的准入：按美国麻醉协会(ASA)标准，选择I～Ⅱ级病人，无困难气道，无心脑血管、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等基础疾病，或虽有基础疾病但病情平稳者； 年龄在65岁以内； 手术时间一般不超过2h，不进胸、腹、颅腔等的手术（腔镜手术除外）；术后不发生大出血、呼吸道梗阻及术后疼痛不剧烈等；手术后必须有成人陪同回家，保证家中有家人或邻居照看，并有完善的通讯设备，以便术后出现紧急情况时能及时与医生取得联系。

2.2.3 严格日间手术人员准入：日间手术建立相对固定医生、固定麻醉师、固定护士和固定随访医护人员的“四固定”团队，保证患者在就诊治疗过程中能得到相对同质化的服务。

2.2.3.1手术医师团队：严格执行手术授权管理制度，建立日间手术医师准入、退出考核机制，实施动态管理。选择高年资主治医师职称以上、临床经验丰富、良好医德、医患沟通能力强的医师在科主任授权、日间手术管理小组审批和监管下开展日间手术，实行日间手术患者主刀医生负责制。手术医师负责对患者进行术前沟通及术前评估并实施手术，出手术室评估和出院前评估，并全程对患者负责。

2.2.3.2 麻醉医师团队：选择高年资主治医师职称以上、临床经验丰富、具备心、肺、脑复苏能力的麻醉医师经麻醉科主任授权，同样实施动态管理。对患者进行麻醉前评估，术中麻醉实施及术后麻醉管理。

2.2.3.3 护理团队：选择有5年以上本专业工作经历的主管护师，实行护士长带领下的责任制整体护理模式；并固定随访团队，选择沟通能力较强的主管护师帮助患者进行手术预约、术前宣教、术后定期随访登记及满意度调查，及时发现患者病情变化及需求；科室固定专门人员每月收集日间手术病种开展数量及并发症等相关数据，进行总结及上报医院日间手术管理小组。

2.3三个评估标准：各专业制定每一病种的入院前评估 、术后评估、出院前评估表，每个患者评估完成后纳入病历保管。

2.4 术前教育与随访管理：各专业固定专门的随访人员，进行术前宣教，在患者出院后分别完成术后随访，随访的内容相对固定，随访时间≥3次，分别在出院后第1、3、7天或第28天[8]。

2.5制定两个应急预案（在院期间应急预案、出院后应急预案）制度：患者在日间手术入院前检查期间或治疗中或术后恢复期间出现日间手术临床路径变异的、出院后出现严重并发症的，均需转普通住院治疗或延长出院的，由手术医师评估并在病历中详细记录后，转普通住院治疗。

3.简化并规范病历书写

日间手术是要求在24小时内完成手术及出入院，患者周转增加，医护人员的工作量明显增大，为减轻医务人员病历书写负担，保证日间手术的高效运转，根据《病历书写规范（2010版）》制定我院日间手术病种病历模板为24小时出入院记录格式，不再书写病程记录、术后记录、查房记录等，提高了工作效率[9][10]，但告知、病人签字程序等不能简化，杜绝潜在的医疗纠纷和风险。

4.对医疗质量指标监测做好定期工作总结、分析，及时发现问题，达到持续改进[11]。

开展日间手术的专业专人负责登记开展病种例数，预约取消率、手术当日取消率、中转住院率、非计划再次手术率、住院率、延迟出院率、术后并发症、患者就诊满意度，每月上报医教部。医教部每月检查日间手术病历，了解是否由经授权的医师开展手术，手术质量情况，告知情况，有否变异等，并对各专业日间手术例数进行奖励，并在医教部月质量报告上面进行公示，每季度召开日间手术质量会。

6.下一步工作

日间手术是有效缩短平均住院天数、降低患者费用的新型医疗模式。医院建立了路径化日间手术模式，但是也发现部分患者需要多次来往医院，同时每一例日间手术数据收集均需要专业人员手工收集，耗时耗力同时可能数据准确性较不能保证，故接下来医院准备针对日间手术患者检查开通绿色通道，减少因等待检查需要往返到医院，检查结果出来后不需要患者专门到麻醉门诊进行术前访视，而是由医院信息科接通患者检查报告至麻醉医师工作站，由麻醉医师初步评估后在手术当天再次评估，这样患者来医院的仅2次，流程较合理，同时信息科开发软件专门进行日间手术数据收集。

参 考 文 献

[1]白雪，马洪升，罗利.中外日间手术发展对比研究及展望[J].中国医院管理，2014,34（5）：35-37

[2]税章林，石应康，马洪升，等.日间手术诊疗模式的实践与本土化的思考[J].中国医院，2012,16（4）：38-40

[3] 于丽华.中国日间手术发展的历程与展望[J].中国医院管理，2016,36（6）：16-18

[4]林夏，马洪升，王琪，等.提升我国日间手术管理水平的思考与建议[J].中国医院管理，2017，37（7）：41-42

[5]王文英，杨培，王晋，等，绵阳市中心医院日间手术质量安全管理初探[J].华西医学，2017,32（4）：503-505

[6]袁华娣，张秀来，马戈，等.基于患者安全的日间手术管理体系构建[J].中华医院管理杂志，2017,33（5）：352-354

[7] 黄培，易利华，钱红英.医院日间手术的创新实践与思辨[J].医学与哲学，2017，38（5B）：83-85

[8]林莉，莫洋，石峰华，等.日间手术出院后并发症分析[J].中国现代医学杂志，2016,26（17）：90-93

[9] 中华人民共和国国家卫生计生委医疗管理服务周到指导中心.《日间手术管理导则》（征求意见稿）[Z].2016-01-08

[10] 潘胜东，夏萍，徐莉，等.规范日间手术病历书写若干问题的思考[J].中华医院管理杂志，2017,33（10）：781-783

[11] 林夏，马洪升，王琪，等.提升我国日间手术管理水平的思考与建议[J].中国医院管理，2017，37（7）：41-42