病案管理中质量控制的实施价值探析

陆白洁 房昭雄

中山大学附属第五医院病案室 广东 珠海 519000

【摘要】 目的：探析病案管理中质量控制的实施价值。 方法：选取近三年100例病案进行研究，随机分成两组，一组实施常规管理，一组实施质量控制，比较病案质量以及规范性、完整度。 结果：实施质量管理的一组，病案质量、规范性、完整度明显较优，数据差异显著（P＜0.05）。 结论：在病案管理过程中，采取质量控制措施，能够明显提高病案质量，保障其规范性、完整度，促进医疗事业的持续健康发展。

【关键词】病案管理；质量控制；实施；价值

病案管理是医院工作内容的重点所在，管理质量较高的病案，其完整性和准确性较高，能够更好的辅助临床诊治，对于患者后续的恢复指导具有重要意义，能够显著提高医院工作质量和工作效率^[1]。随着医院规模的不断扩大，收治患者的数量也在不断增加，管理上的负担也有明显加重，传统的管理方案已经无法满足现在工作的需要，尤其是如今更需要保障档案的质量，既往的模式存在明显的缺失，导致很多档案的完整性存在疏漏，无法准确的对患者二次诊治和恢复周期进行合理的指导，因此必须加强质量方面的控制^[2]。质量控制措施是为提高管理质量而施行，在其他领域已经取得了较好效果，因此将之应用在病案管理过程中，希望能够有效促进病案管理质量的提升，促进医疗事业的发展。

1 资料与方法

一般资料

选取2016年6月-2019年6月，在我院接受治疗出院的100例患者档案进行研究，研究内容开展已经征得患者同意，对于不愿意参加本次研究的对象，已经予以排除。按照出院顺序的区别，将之分为两组，各有50份病案资料，单数组设为对照组，采取常规管理，双数组设为观察组，采取质量控制措施。

方法

质量控制措施：

①原始资料采集：在患者出院时，要对原始资料进行收集，包括病案首页、诊断材料、治疗方案、护理材料、检查报告等内容，尤其是要注意核查基本信息，每一个项目都要仔细询问，确认无误之后才可以进行下一个流程。核对信息时最好两个工作人员一起，尽可能的减少过程中出现的食物。采集完成后，让患者确认签字，相关医护人员要进行核查，确认无误后签字。

②档案装订：所有档案确认无误之后，将其合理的进行排序，连同封面和封底装订成册，封面上应该有姓名、年龄、档案编号等信息，要按照相关标准进行填写，同时需要统一规格，封面的填写应该由同一人负责，建议采取打印方式，以免出现自己潦草模糊，或是后续修改的情况，保障档案的准确性。

③信息录入：信息整合完成之后，即可将之录入电脑，录入过程应该两个人一起进行，确保录入信息的正确性，信息录入根据病案编码进行，过程中还要注意电脑储存量，若是剩余空间不足，应该及时反馈并予以处理。

④合理排序：对于纸质档案，完成信息录入之后，即可存档，管理人员要按照合理的顺序摆放，并在档案显眼处做好批注，方便查询、检查。摆放完成之后要做好相关备注，确认无误后进行签字，相应的信息登记处也要做好记录。

⑤质量监督：后续阶段应该注意病案质量的监控，定期进行档案检查，确保其完整性较高，未出现任何信息损伤，同时还要注意档案室的干净整洁，避免易燃易爆物品进入，保持良好的干燥通风，避免发生霉变，或是出现虫蛀的情况，一旦发现问题，要及时进行处理，对档案内容进行弥补，档案检查之后要归回原位，每次检查都要做好相应记录并签字。同时还要注意，档案不能外借，即使是医师要查询，也要在档案室内完成，每次查阅都要做好备注，并由查阅者签字确认。

1.3 分析标准

病案质量按照相关标准进行评分，分值在0-100之间，分值越高证明管理质量越高，规范性参考病案首页情况，记录填写正确率，书写情况，完整度参考病案所有内容，存在内容缺失则视为不完整。

1.4 统计学方法

将数据代入SPSS20.0软件中分析，计量资料以（ ）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ²检验，P＜0.05代表两组数据存在显著差异，有统计学意义。

2 结果

2.1.档案质量评分

根据档案质量评分结果，观察组分值明显高于对照组，并且没有出现评分低于70分的案例，数据差异显著（P＜0.05），详细信息见表1。

表1 档案质量评分（ ）

组别	例数	档案质量评分
对照组	50	79.72±6.94
观察组	50	87.23±5.48
t	-	6.005
P	-	0.001

2.2.规范性、完整度

根据规范性、完整度检查情况记录结果，观察组数据均明显优于对照组，数据差异显著（P＜0.05），详细信息见表2。

表2 规范率、完整率[n,(%)]

组别	例数	规范率	完整率
对照组	50	40（80%）	38（76%）
观察组	50	49（98%）	47（94%）
χ2	-	8.274	6.353
P	-	0.004	0.012

讨论

病案管理是医院管理过程中不可缺失的一环，对于医院的长期发展和患者疾病的治疗具有积极意义。完整的信息能够更好的反应患者病情，帮助临床上对患者恢复情况进行指导，对于一些纠纷的避免也具有积极意义^[3]。档案管理需要经过回收、装订、录入、存档等流程，主要是为了方便后续的查阅，因此还需要档案具有足够的规范性，在查阅时能够准确寻找的档案，避免消耗大量时间，这对一些紧急情况的控制具有积极意义^[4]。但是随着档案管理的工作量不断扩大，管理工作也出现了较大的困难，档案出现疏漏的情况也时有发生，因此必须着力于提高管理质量。

质量控制是档案管理改进的重要方向，良好的质量控制能够降低管理过程中存在的隐患，最大限度的规避其中可能发生的意外，提高工作效率，改善工作质量，使得医院效益更加突出，这样也利于节省档案查询时间，避免档案出现缺失、损坏的情况^[5]。质量控制从病案制定的各个环节进行干预，从材料采集阶段就开始着重于质量的把控，从原始资料上保障了基本的准确性，装订过程按照合理顺序进行整理，避免了档案出现混乱或是缺失的情况，为避免档案出现损伤，无法寻找参照的情况，会在电脑上进行备份，出现问题后可以及时进行修复，最后针对存放和检查等内容，保障了较为良好的存放环境^[6]。该方案的实施能够尽可能的规避病案管理阶段可能发生的问题，保障了档案质量，对于医院管理发展具有重要意义。

研究结果表明，采取质量控制措施，能够提高档案质量，档案规范性、完整性也相对较高。

综上所述，在病案管理过程中，采取质量控制措施，能够明显提高病案质量，保障其规范性、完整度，促进医疗事业的持续健康发展。

参考文献

潘慧, 卢红, 王安,等. 心胸外科患者护理病案质量管理中微信平台应用价值分析[J]. 心血管外科杂志(电子版), 2018, 7(3):406-407.

刘思洋. 医疗档案信息管理现状与发展路径探析[J]. 延安职业技术学院学报, 2018, 32；119(3):29-31.

董建华. 医院病案统计工作中现代化管理策略的价值分析[J]. 黑龙江医药, 2017, 30(2):294-295.

郝玉华，宋乃琪. 医院病案统计工作中现代化管理策略的价值分析[J]. 现代医学与健康研究电子杂志, 2018, 2(18):204+206.

罗小丽，黄秋华，沈炽强. 临床路径病案管理法在终末病案质量管理中的应用价值分析[J]. 心电图杂志(电子版), 2017, 6(3):73-75.

李丽，肖彭，张倩，等. 归档病历管理在医疗质量管理中的应用研究[J]. 中华医院管理杂志, 2018, 34(8):702-704.