中西医综合护理对泌尿外科腹腔镜手术后静脉血栓综合征的防治

毛丽妮

（中南大学湘雅二医院泌尿外科 湖南长沙 410008)

【摘要】目的：探讨中西医综合护理对泌尿外科腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术后静脉血栓综合征的防治。方法：选择2017年5月至2018年5月接受泌尿外科腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术治疗患者214例，所有患者均在常规微创手术护理的基础上实施术中减少气腹压力、抗凝药物、溶栓药物、术后肢体锻炼、饮食、中医汤剂、足浴、针灸按摩等护理与治疗。调查患者围手术期间的护理服务满意度、观察患者术后下肢肿胀、下肢疼痛、下肢深静脉血栓发生及肺栓塞发生情况，记录患者的术后住院时间。结果：214例患者围手术期间的护理服务满意度评价中，满意154例，基本满意39例，不满意21例，满意度为90.2%；并发症发生情况中，出现下肢肿胀3例，下肢疼痛3例，深静脉血栓3例，未发生肺栓塞，总发生率为4.2%；术后的平均住院时间为（6.21±1.30）d。结论：中西医综合护理干预能够对泌尿外科腹腔镜手术后患者静脉血栓综合征进行有效防治。

关键词： 泌尿外科；机器人辅助腹腔镜；静脉血栓综合征；中西医综合护理

Prevention and treatment of venous thrombosis syndrome in urology after laparoscopy with comprehensive nursing of traditional Chinese and western medicine

Abstract

Objective:To investigate methods of preventing and treatment of venous thrombosis syndrome after laparoscopy and robot-assisted laparoscopic urologic surgery. Methods: 214 patients who underwent urological laparoscopic and robotic-assisted laparoscopic surgery from May 2017 to May 2018 were selected. All patients were given intraoperative pneumoperitoneal pressure reduction, anticoagulant drugs, thrombolytic drugs, post-operative physical exercise, diet, traditional Chinese medicine decoction, foot bath, acupuncture and moxibustion on the basis of routine minimally invasive surgery nursing. Nursing and treatment such as massage. To investigate patients'satisfaction with nursing service during perioperative period, observe patients' lower limb swelling, lower limb pain, lower limb deep vein thrombosis and pulmonary embolism, and record patients'hospitalization time after operation. Results: Among the 214 patients, 154 were satisfied, 39 were basically satisfied, 21 were unsatisfied, and the satisfaction rate was 90.2%. Among the complications, there were 3 cases of lower limb swelling, 3 cases of lower limb pain, 3 cases of deep vein thrombosis, and no pulmonary embolism. The total incidence was 4.2%. The hospital stay was (6.21 +1.30) days. Conclusion: Comprehensive nursing of traditional Chinese and western medicine can effectively prevent the formation of venous thrombosis syndrome in patients after urologic laparoscopic surgery.

Keywords: Urology; Robot-assisted laparoscopy; Deep vein thrombosis; Pulmonary embolism; Traditional Chinese medicine

深静脉血栓（deep venous thromboembolism DVT）是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔所致的静脉回流障碍性疾病，是外科手术后及长期卧床患者可能发生的严重并发症，多发生在下肢，患者表现为患侧下肢肿胀、疼痛，随病情发展能影响肢体功能，导致组织缺血坏死，血栓脱落可发生致命的肺栓塞（PE）(1)。腹腔镜术后深静脉血栓形成（DVT）发生率为3％，肺栓塞发生率低于1％。然而，与肺动脉栓塞相关的死亡率估计在50％到75％之间(2)。深静脉血栓与肺栓塞统称为静脉血栓综合征（VTE）。静脉血栓综合征是外科手术后常见并严重的并发症。被诊断为VTE的患者的死亡风险是没有VTE的患者的13.5倍(3)。因此，VTE的预防以及治疗值得深刻的研究。

随着腹腔镜与机器人辅助腹腔镜微创手术的广泛应用，下肢深静脉血栓被多次报道。一旦术后并发下肢深静脉血栓将严重影响到患者的健康恢复、延长患者的住院时间、增加更多的痛苦和心理负担，严重者还可因血栓脱落造成肺、脑栓塞，危及生命。

传统的预防下肢深静脉血栓的方法主要为术后的早期下肢功能锻炼及药物治疗，其有效性尚待提高。中医注重的未病先防医学理论，在疾病出现症状之前进行防治，且中医治疗具有简单易行，副作用少等优点，临床上应用广泛(4)。在本文中，我们实施中西医结合的方式对泌尿外科腹腔镜手术后静脉血栓综合征进行防治。

资料与方法

1.1一般资料

选择2017年5月至2018年5月来中南大学湘雅二医院泌尿外科行腹腔镜及机器人辅助下腹腔镜手术治疗的患者214例。肾肿瘤患者91例，前列腺癌患者68例，膀胱肿瘤患者36例，其他（肾结石、输尿管占位性病变、肾上腺肿瘤等）19例。年龄范围55～78岁，平均年龄（67.31±5.23）岁。体重52～72kg，平均(57.8±8.7)kg。受教育年限6～12年，平均(6.5±2.5)年；部分患者合并高血压病、高血脂、糖尿病、冠心病等基础疾病。

1.2纳入与排除标准

对患者术前DVT风险情况的评估（表1），纳入标准：①预行机器人辅助腹腔镜手术的患者；②行下肢静脉彩色多普勒超声示无深静脉血栓形成。③DVT风险评估总分<3分者。排除标准：①不符合以上纳入标准者;②有血管手术史者。

表1患者术前DVT风险情况的评估

临床特征	分
肿瘤活动期	1
近期服用止血药物	1
近期行下肢石膏固定术	1
一侧或双侧小腿肿胀>3cm，浅表静脉显现	1
一侧或双侧凹陷性水肿	1
总分	5

1.3方法：

所有患者均在常规微创手术护理（包括：术前进行手术知识宣教；进行常规微创手术后饮食指导；常规查询病房并单纯执行医嘱）的基础上实施术中减少气腹压力、抗凝药物、溶栓药物、术后肢体锻炼、饮食、中医汤剂、足浴、针灸按摩等护理与治疗。

患者术后未发生下肢深静脉血栓及其并发症时，实施中西医综合性护理干预：1)术前综合情况（包括血糖、血脂、血压、D-二聚体等）的评估，合并高血压、高血脂、糖尿病、血液处于高凝状态等高危因素的患者需加强合并症治疗及监测，积极控制。2）术前以PPT的形式进行宣教，在手术准备期间，对患者讲解手术的具体过程，帮助患者了解手术治疗的目的及效果，同时引导患者做好术前准备并进行效果评价，直到患者能熟练掌握预防下肢静脉血栓的相关知识及卧床锻炼的方法。3）手术过程中，①巡回护士也采取相应的措施预防因手术时间过长及手术体位的特殊性而引发下肢深静脉血栓的危险。②手术开始后每隔1小时使用超声多普勒进行一次下肢深静脉的探查。③术中医生使用低腹压（10-11mmHg）进行手术。4)术后：①麻醉清醒后进行一次下肢深静脉血栓形成的评估，24小时以及48小时后各评估一次，评估内容包括因子VIIc，VIIIc和IXc，纤维蛋白原，蛋白C，蛋白S，抗凝血酶，凝血酶原，D-二聚体和C反应蛋白等。②加强医护交接，责任护士必须仔细向手术医生了解患者术中情况，包括：手术时间、术中是否有出血、出血量、是否输血等;病房护理过程中积极向管床医生反馈患者病情。③肢体锻炼，手术结束之后的2h左右，由护士负责协助患者在床上对下肢进行适当的伸屈运动，此后每隔2h帮助患者翻身，并再次进行适当的下肢伸屈运动；④术后患者下床时应穿上弹力袜，晚上睡觉时脱去弹力袜。腹腔镜手术后使用弹力袜，可显著降低深静脉血栓的发生率(5)；⑤注射低分子肝素钠，低分子肝素钠能显著降低下肢深静脉血栓形成的发生率(6)，术后6h予低分子肝素钠皮下注射，持续3天，每天注射1次，每次剂量0.2ml，注射后注意观察患者有无皮下血肿、淤血等不良反应；⑥饮食，排气后方能恢复正常饮食，保持大便通畅，以高维生素、高蛋白、高膳食纤维、低脂肪、易消化的食物为主，以防腹内压的增高影响下肢静脉的回流。绝对禁止吸烟，防止尼古丁刺激血管收缩(7)；⑦保护静脉，静脉壁损伤很容易引起下肢深静脉血栓的形成，因此输液过程中应注意保护静脉。下肢血栓发生率是上肢的3倍(8)，应尽量选择上肢静脉进行输液。输液过程中严格无菌操作，避免感染，减少微粒进入静脉而形成微血栓；⑧中医护理：a)在患者手术后12h，由专业人员对患者进行下肢穴位按摩以及电子针灸，两种治疗需要交替进行。间隔3h需要电子针灸以及按摩患者双下肢三阴交穴道以及足三里穴道，持续2天。每次按摩针灸时间保证15min，做到通经活络。b)在腹腔镜手术后的6h后，服用中药汤剂，在中药煎剂中，选择20g赤芍以及桂枝、15g透骨草作为1剂，加水500~600ml煎至300ml，每天服用1剂，具有活血化瘀以及利水消肿的功效。c)在手术后的第2天，嘱患者在晚上睡觉前采用中药煎汤洗脚，选择20g伸筋草以及威灵仙，25g大青盐，15g当归，促进血液循环，保证全身气血以及经脉能够通畅。

患者术后发生静脉血栓综合征时，在上述护理措施上进行适当改动，改动如下：①保持患者卧床状态，并且抬高患肢严格制动，有效控制患者血流，改善下肢肿胀，从而防止脱落栓子上行，患者肿胀与疼痛改善之后，需要适度下床休息，积极增大活动量；②加大抗凝药物用量与频率，皮下注射低分子肝素，每隔12h给药一次，0.4ml/次，连续用药7天。增加口服抗凝药，华法林钠片，每天2次，每次2.5mg，注意观察患者有无皮下血肿、淤血等不良反应；③中医护理：禁止针灸与按摩患肢，汤剂以茵陈15g,赤芍15g,玄参15g,海藻20g,贝母18g,金银花15g,滑石18g,王不留行15g,香附15g,加水500~600ml煎至300ml,分2次服,每日1剂。同时牛膝30g,乳香15g,没药15g,土获荃40g,路路通20g,汉防己20g。加水1500ml煎至1000-1200ml微热外洗、热敷,每日2-3次,每日1剂。10天为1个疗程。间隔3~5d，持续3疗程。④溶栓:尿激酶(UK),首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60~120万U/d，持续48~72h，必要时持续5~7d。常见不良反应为出血，故必须在溶栓治疗过程中随时监测PT、APTT指标，疗程结束后，经彩色多普勒超声复查。溶栓禁忌证：急性内脏出血；最近发生脑血管意外，严重高血压；凝血机制缺陷障碍。当阻塞的血管血流恢复或有出血倾向时需停止溶栓。对于已采用内科积极治疗效果欠佳、且情况较为严重的肺栓塞患者，可考虑行肺动脉血栓摘除术、肺动脉血栓内膜剥脱术等手术方法。

1.4.评价指标：调查患者围手术期间的护理服务满意度、观察患者术后下肢肿胀、下肢疼痛、下肢深静脉血栓发生及肺栓塞发生情况，记录患者的术后住院时间。护理服务满意度评价，在患者出院的当天，采用不记名打分的方式考核护理服务满意度，采用医院制定的住院病人满意度调查表。满分100分，≥90分为满意，80~＜90分为基本满意，＜80分为不满意。满意度=（满意+基本满意）例数/总例数。

下肢深静脉血栓的诊断标准：①一侧肢体突然发生的肿胀、伴有胀痛、浅静脉扩张、Homans征检查结果显示为阳性(9)。②采用超声多普勒检测结果，来判断血栓形成。肺栓塞的诊断标准：①患者突然出现呼吸急促，心率加快，紫绀的症状。②CTPA及MRPA提示肺部血栓的存在(10)。

1.5．统计学方法：采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用X²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1围手术期间的护理服务满意度

214例患者中，满意154例，基本满意39例，不满意21例，满意度为90.2%。

2.2腹腔镜手术后下肢肿胀、下肢疼痛、深静脉血栓形成以及肺栓塞发生情况

214例患者中，出现下肢肿胀3例，下肢疼痛3例，深静脉血栓3例，未发生肺栓塞，总发生率为4.2%。

2.3术后住院时间

214例患者的术后的平均住院时间为（6.21±1.30）d。

3.讨论

下肢深静脉血栓属于临床上公认的一种手术患者常见并发症，腹腔镜手术后患者如出现静脉血流滞缓以及血液处于高凝状态时就易诱发静脉血栓(1)。患者在术后一旦形成下肢深静脉血栓，会使相关器官的生理功能出现一定的障碍，病情程度严重者，可由于栓子发生脱落，而导致肺栓塞，从而对生命安全造成威胁。如只有其中单一因素，不会直接致病，一般2-3个因素综合作用下才会诱发深静脉血栓(11)。因此了解静脉血栓形成的诱因及如何进行预防是迫切需要解决的问题。根据Virchow理论，一般认为静脉血栓形成有３种诱发因素：血流缓慢、血粘稠度增加、静脉内膜损伤(12)。

泌尿外科机器人辅助腹腔镜手术患者中发生血栓的大多是老年癌症患者，研究显示VTE的风险随着年龄的增长而增加，PE患者的死亡风险也随之增加(13)这些数据可能有助于预测腹腔镜手术的患者静脉血栓形成风险，加强血栓预防措施。深静脉血栓形成的原因大致如下：１）术前合并高血压、高血脂、糖尿病、恶性肿瘤以及血液处于高凝状态的，术后发生深静脉血栓的可能性大大的增加，因此患者术前基本情况的了解以及评估（包括血糖、血脂、血压、D-二聚体等）和控制极为重要。２）术中因腹腔镜手术需向腹腔内注入气体致腹部蓬隆从而使手术视野开阔，使腹内压维持在12-16mmHg，便于手术的进行。然而较高的气腹压力可使膈肌上移，影响回心血量，心排出量减少，全身血流淤滞，血黏度增高，故凝固性增强，成为静脉血栓形成的危险因素，以下肢静脉尤为突出(14)。文献报道低压力气腹手术能有效减轻术后疼痛，减少血管的收缩，缩短住院时间(15,16)。因此我们猜想减小术中气腹压力为预防静脉血栓的形成提供了可能。３）因术中损伤血管未及时止血导致血栓。4）手术时间：手术时间的延长是患者发生下肢静脉血栓的重要危险因素，随手术时间的延长，患者组织创伤及机体应激反应越大，文献报道腹腔镜手术时间>1h的患者发生下肢深静脉血栓的比例是手术时间＜1h患者的4.15倍(17)。因此要预防老年患者深静脉血栓形成，需要控制患者的血压、血糖与血脂，在术中尽量减少气腹压力，尽可能地缩短手术时间，术后护理采取措施促进静脉回流，并适当使用抗凝药物进行辅助治疗。研究表明，抗凝药物的最佳剂量与维持时间仍处于研究阶段(17,18)。这里我们按常规均予患者术后6h，0.2ml低分子肝素钠皮下注射，持续3天，每天注射1次。

术后需要长时间卧床接受治疗的患者发生深静脉血栓的可能性较大。下肢肿胀、持续性疼痛、下蹲疼痛加剧、活动能力受到限制等属于下肢深静脉血栓患者较为常见的症状表现(19)。为有效防止该类患者在术后出现下肢深静脉血栓，必须对其实施综合性的预见性护理，通过有计划的帮助患者进行主被动肢体功能锻炼，合理调整饮食方案，保证营养供应充足，加强病房的巡视，不断对患者进行观察，可以使下肢深静脉血栓事件的发生率水平明显降低。术后中医的护理与治疗也尤为重要，中医护理注重预防为主，未病养生，防病于先，避免疾病的发生。在疾病无明显症状之前要采取措施，治病于初始，所以腹腔镜手术后应辅以中医治疗(20)。下肢穴位按摩以及电子针灸能做到通经活络，疏通动静脉狭窄部位。中药足浴护理中，可以对患者足部位置的穴位以及经络进行刺激，保证畅通气血中药汤剂的服用可起到活血化瘀的效果(4,21)。西医治疗虽起效快，但有大出血、肺栓、脑梗等严重不良反应的发生，而且量效关系目前也不统一。中医药物虽起效慢，但毒负反应小，安全性高，对血管再通和侧支循环的重建有帮助作用。因此，中西医结合的治疗方式具有更强的优势，将会成为今后防治DVT的发展方向。

本研究采用中西医结合的方法对泌尿外科机器人辅助腹腔镜手术后静脉血栓综合征的防治取得了较好的效果，术后患者下肢肿胀、疼痛、下肢深静脉血栓和肺栓塞例数较少，术后住院时间较短。

综上所述，对泌尿外科接受机器人辅助腹腔镜手术治疗的患者在围术期内实施中西医结合的方式护理与治疗，可以有效防治术后出现静脉血栓综合征，患者术后住院治疗时间短，能保证患者安全，提高患者对护理服务的满意度。

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