探讨开放性后路椎体成形术在胸腰椎转移瘤治疗中的应用价值

李耿

郴州市第一人民医院 湖南 郴州 423000

【摘要】：目的探讨开放性后路椎体成形术在胸腰椎转移瘤治疗中的应用价值。方法选择2015年1月至2018年1月有３个月以上完整随访资料的62例脊柱转移瘤患者，行后路椎管减压后柱转移瘤切除短节段椎弓根螺钉内固定联合直视下骨水泥椎体重建术。结果62例患者均完成手术，术中3例患者出现胸闷、气喘，经吸氧和给予小剂量激素处理后症状缓解。手术时间30—90min，中位数45min；术中出血量5--20ｍＬ；胸椎单节段骨水泥注入量4--6ｍＬ；腰椎单节段骨水泥注入量5--8ｍＬ。椎体侧方出现骨水泥渗漏4例，均未发生神经损伤。62例患者中失访3例，59例获得随访，随访时间5--15个月，中位数10个月。患者腰背部疼痛ＶＡＳ评分，术前（8.1±0.3）分、术后１ｄ（3.0±0.2）分、术后１周（2.4±0.3）分、术后１个月（2.0±0.1）分。结论后路椎管减压后柱转移瘤切除短节段椎弓根螺钉内固定联合直视下骨水泥椎体重建术，简单安全，既能有效减压缓解疼痛，又可维持脊柱稳定，为提高脊柱转移性肿瘤患者的生存提供了一种有效治疗方法。

【关键词】：脊柱转移瘤；胸腰椎；开放性椎体成形术；临床疗效

恶性肿瘤有80％发生骨转移．其中脊柱转移瘤最多见。据统计，脊椎转移率仅次于肺和肝转移率，居第3位［1］。脊椎转移瘤以胸椎多见，其次为腰椎、颈椎、骶椎。椎体转移瘤是严重影响生活质量的恶性肿瘤并发症之一。其危害主要由于肿瘤对骨质的溶骨性破坏，使脊柱承重能力、稳定性降低，易发生椎体压缩性骨折；肿瘤病变侵犯脊髓可导致截瘫，剧烈疼痛，功能障碍等。经皮椎体成形术（Percutaneousvertebroplasty，PVP）已广泛应用于脊柱椎体各种原发及继发溶骨性良恶性肿瘤的治疗，其具有微创，操作简单，疗效显著，并发症少等优点，在脊柱转移瘤疼痛治疗取得了较为理想的临床效果［2-4］。本文为探讨开放性后路椎体成形术在胸腰椎转移瘤治疗中的应用价值，现报道如下。

１　资料与方法

1.1一般资料　

选择2015年1月至2018年1月有３个月以上完整随访资料的62 例脊柱转移瘤患者，其中男37例，女25例；43--84岁，平均年龄（67.3 ±11.3）岁。原发病：肺癌25 例，肝癌11 例，乳腺癌10例，胃癌 10 例，食管癌 4例，肾癌 2例；责任椎体：胸椎18 例，胸腰椎29例，腰椎20例。患者或被授权人治疗前皆签署知情同意书。

1.2手术方法

所有患者均采用后路椎管减压后柱转移瘤切除(如椎弓根破坏，一并切除)短节段椎弓根螺钉内固定联合直视下骨水泥椎体重建术。手术方法主要步骤如下：(1)椎弓根螺钉置人：全身麻醉后，患者取俯卧位，腹部悬空。术前定位，以病变椎体为中心取后正中人路，暴露病椎及上下邻近一个节段的椎板、关节突，于病椎上下各1—2个节段置人椎弓根螺钉。(2)后柱转移瘤切除：仔细辨认肿瘤范围，从肿瘤周围正常组织切开周围软组织，切除后柱转移瘤，如椎弓根破坏，一并切除，进入椎管后小心分离硬膜外肿瘤与硬膜囊之间粘连，椎管减压，暴露并松解相应神经根。(3)骨水泥填充：充分保护脊髓及神经根的前提下，放置一侧的椎弓根连接棒并紧缩固定，撑开椎体前方、矫正后凸畸形。使用椎体成形器械直视下行椎弓根穿刺，c臂机辅助透视下调整穿刺针角度及深度，调和骨水泥，直视下向病椎注射骨水泥，如发现骨水泥渗漏至椎管内，注意保护周围组织并牵开硬膜立即清除骨水泥。(4)完成内固定系统：骨水泥填充成功后，置人另一侧椎弓根连接杆及横联。(5)术毕：充分冲洗、放置引流管、逐层缝合。

1.3　疗效及安全性评价方法　

记录手术时间、术中出血量和骨水泥注射量，观察骨水泥渗漏情况。分别在术前、术后１ｄ、术后１周、术后１个月采用疼痛视觉模拟量表［5］（visualanaloguescale，VAS）评分评价患者腰背部疼痛情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 17．0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

62例患者均完成手术，术中3例患者出现胸闷、气喘，经吸氧和给予小剂量激素处理后症状缓解。手术时间30—90min，中位数45min；术中出血量5--20ｍＬ；胸椎单节段骨水泥注入量4--6ｍＬ；腰椎单节段骨水泥注入量5--8ｍＬ。椎体侧方出现骨水泥渗漏4例，均未发生神经损伤。62例患者中失访3例，59例获得随访，随访时间5--15个月，中位数10个月。患者腰背部疼痛ＶＡＳ评分，术前（8.1±0.3）分、术后１ｄ（3.0±0.2）分、术后１周（2.4±0.3）分、术后１个月（2.0±0.1）分。

3结论

脊柱转移瘤导致的剧烈疼痛是晚期恶性肿瘤患者常见并且严重的并发症之一。随着近年来对于恶性肿瘤手段不断进步，使得恶性肿瘤患者生存期延长，其远处转移愈发常见，其中脊柱转移的患者则产生严重的疼痛，疼痛产生的原因目前尚不完全清楚：肿瘤病变自身增殖所导致骨组织溶骨或破骨引起的局部疼痛；转移瘤持续生长压迫相应节段神经根所导致的根性疼痛；瘤体侵蚀破坏椎体后导致脊柱失去稳定性，引发轴性疼痛［6-7］。对于晚期恶性肿瘤患者脊柱转移瘤提出了巨大挑战：一方面这类患者强烈需求合适的治疗方案来缓解症状，提高生活质量，另一方面这类患者预计生存时间不长，年龄大，体质弱及伴有基础疾病，另外，短时间内这些患者将可能接受进一步的化疗或放疗［8］，对脊柱外科大手术的耐受性较差。

手术减压是治疗脊柱转移瘤脊髓压迫的主要目标。后路手术暴露简单，它可以直接切除受累的后柱结构，通过切除椎板暴露椎管内肿瘤上下界限，彻底清除椎管内的肿瘤组织，解除脊髓压迫。1989年Kaemmerlen等首次报道将PVP技术应用于脊柱转移性肿瘤，近年来国内外应用PYP治疗脊柱转移瘤的报道逐渐增多。PVP是一种操作简单、创伤小、安全、有效的微创手术，能迅速缓解脊柱转移性肿瘤引起的疼痛。总之，脊柱转移性肿瘤均属晚期肿瘤，多数患者身体耐受性差，生存期有限，治疗应以减轻疼痛、改善或预防脊髓功能障碍、提高生活质量为主_l。手术方式的选择，应遵循既能有效减压，又可维持脊柱的稳定性，并且手术方法简单安全这一原则。对胸腰椎转移性肿瘤行后路减压、开放性骨水泥椎体成形并短节段椎弓根钉固定，起到同时完成脊髓减压和稳定脊柱的作用，手术创伤小，安全性高。

本研究结果显示，62例患者均完成手术，术中3例患者出现胸闷、气喘，经吸氧和给予小剂量激素处理后症状缓解。手术时间30—90min，中位数45min；术中出血量5--20ｍＬ；胸椎单节段骨水泥注入量4--6ｍＬ；腰椎单节段骨水泥注入量5--8ｍＬ。椎体侧方出现骨水泥渗漏4例，均未发生神经损伤。62例患者中失访3例，59例获得随访，随访时间5--15个月，中位数10个月。患者腰背部疼痛ＶＡＳ评分，术前（8.1±0.3）分、术后１ｄ（3.0±0.2）分、术后１周（2.4±0.3）分、术后１个月（2.0±0.1）分。因此，后路椎管减压后柱转移瘤切除短节段椎弓根螺钉内固定联合直视下骨水泥椎体重建术，简单安全，既能有效减压缓解疼痛，又可维持脊柱稳定，为提高脊柱转移性肿瘤患者的生存提供了一种有效治疗方法。

【参考文献】

范晓莉．恶性肿瘤骨转移的诊断和治疗进展［J］．临床合理用药，2009，6(2)：92—94．

张正孟，徐文彦，王海平，等．经皮椎体后凸骨水泥成形术联合125Ⅰ粒子植入治疗中晚期脊柱转移肿瘤的临床观察［J］．临床合理用药杂志，2016，9（10）：122－123．

SUN G,LI L,JIN P,etal.Percutaneousvertebroplasty for painful spinal metastasis with epidural encroachment ［J］．J SurgOncol，2014,110（2）：123—128.

GUPTA SP,GARG G.Curettage with cement a ugmentation of large bone defects in giant cell tumors with pathological fractures in lower—extremity long bones ［J］．J Orthop Traumatol,2016,17（3）：239—247.

蒋协远，王大伟．骨科临床疗效评价标准［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2005．

Waning DL,GuiseTA.Molecular mechanisms of bone metatstasis and associated muscle weakness .Clin Cancer Res，2014,20:3071—3077.

SantiniD,TampelliniM,VincenziB,etal.Natural history of bone metastasis incolorectal cancer：final results of alarge Italian bone metastases study .Ann Oncol，2012,23:2072—2077.

Barragan—Campos HM,Jimenez—ZarazuaO,MondragonJD.Diagnosis and treatment option of spinal metastases.Rev Invest Clin，2015,67:140—157.