1例胰头癌晚期患者的安宁疗护实践

孙秀娥 邵 雯 杨嵛惠

陕西省靖边县人民医院 718500

摘 要 目的：对1例胰头癌晚期并发急性梗阻性化脓性胆管炎并行ERCP术患者的安宁疗护的实践。方法：跟踪患者临终的全过程，实施安宁疗护。结果：实施安宁疗护21天，观察患者和家属心理变化，积累临终患者循证护理知识。

关键词：胰腺癌晚期 姑息治疗 临终病人

胰头癌是消化道恶性程度最高的肿瘤之一，由于其起病隐匿，难以早期发现，大多数患者发现时已失去手术切除的最佳时期。晚期胰头癌患者常常表现为进行性加重的黄疸，而持续加重的黄疸可造成机体多系统发生病理性改变，主要表现有消化道屏障功能减弱、免疫功能下降及严重的营养不良。如不采取及时有效的治疗手段，多数患者会在短期内死亡。对于错失手术切除时机的胰头癌患者来说，解除肠道梗阻和胆道梗阻十分重要。在中国，医生通常首先将患者的癌症病情告知家属，再由家属决定是否告知患者。为了避免患者负面情绪的出现，家属一般不愿意主动告知患者的病情，因此他们隐瞒真实病情，并要求医生不要直接告诉患者真实的诊断。本个案对患者及家属进行了21天深入跟踪和疗护，现报告如下。

1 临床资料

患者女，78岁。因“腹痛1天伴腹胀20天余”于2017年10月9号收入院。入院后生命体征平稳，因为腹胀少量多次进食。CT显示：1.胰头肝门区占位，肝内胆管扩张，病变于胃、十二指肠关系密切。2.门静脉主干与肠系膜上静脉汇合部包埋于病变内，管腔狭窄。既往有高血压、慢性萎缩性胃炎病史。入院后抗感染、保肝及营养支持治疗。入院后的第三天转某三甲医院肝胆外科住院治疗，10月23号第一次行ERCP术，肠道放置金属支架，术后当晚，患者持续恶心，心电监护，吸氧，给与抑酸、止吐、快速补液治疗。10月26号，第二次行ERCP术，胆道放置金属支架，全身麻醉，手术失败，患者在内镜走廊内插有气管插管，没有意识，患者女儿见状，伤心欲绝。当晚患者高热，体温39.8℃，值班医师对症处理。28号，家属见患者极度衰竭，高热不退，要求转当地医院治疗。

2 方法

2.1 理清思路 该患者是老年女性，丧偶，过度依赖女儿且文化程度低。患者的症状主要是疼痛、腹胀和精神衰弱。我们所采取的方法流程是先进行患者生理、心理和社会状况的评估，评估时重视患者细微的表情，把握患者及家属的心理变化，评估的方法是观察法和访谈法，观察患者的情况，对患者及其家属进行访谈并对访谈和观察内容进行记录和总结，随后根据评估结果，结合患者病情的动态变化、治疗情况和用药的情况制定合理的安宁疗护计划。随后按计划进行护理实践适时、适度和患者家属交谈，了解其家庭背景与需要，熟知患者的需求和家属的心理变化，及时记录要点，最后检索文献，大量收集资料，针对患者的实际情况，得出结论。

2.2跟踪交谈 安宁疗护的重点不是延长生存时间，而是对晚期癌症患者疼痛的控制及死亡后家属情绪的安抚，是以提高临终阶段的生命质量为宗旨的。日益加剧的人口老龄化的状况迫使我们必须直接面对恶性肿瘤等疾病带来的严峻考验和挑战，与此同时，安宁疗护的内容和质量的提升刻不容缓。交谈后家属加深了对安宁疗护的认知，家属希望病人的基础护理质量能有效保障，但家属最需要的是患者精神的满足。他们希望临床医生对患者疾病有全面的了解，每天细心的查房，多与患者进行沟通，给患者一些安慰和生存的希望，而不是“某某床病人怎样怎样”一句话的冷漠回答。与此同时，家属也希望能与主管医生细谈具体的治疗方案，而医生能够针对治疗方案给予合理的解释，科学分析疾病的发展并合理预测生存期。治疗过程尽量使晚期癌症患者临终时少受折腾，而多一些医院方面的关爱，使患者感到自己是有尊严的，自己是受到关爱和关注，这样才能使患者心理有安全感和愉悦感。

2.3 计划初步拟定 通过与患者和患者家属的沟通交流后，我们根据评估结果进行了计划的初步拟定。首先要加强对患者的基础护理，主要目的是减少病人的痛苦，使病人更舒适的生活。其次，注重病人的心理护理。多与病人进行交流，尊重病人的人格，尽量满足病人的要求，注重病人的情绪变化，及时与病人家属进行沟通。最后注意病人的疼痛感。疼痛是困扰病人的最大问题。

讨论

安宁疗护是多学科协作性实践，护理人员是团队中的重要成员，专业的护理实践标准为护士履行职责提供指引和帮助。

3.1生理照护方面，护理人员和家属准确评估病人的疼痛、功能活动的连续评估并记录，遵循循证依据对疼痛及其他症状进行管理和再评估。

3.2心理照护方面，连续评估患者焦虑、抑郁和谵妄症状并记录，遵循循证依据对心理症状进行管理和再评估。尊重患者及家属的文化、精神、意愿以及不同的信仰和习俗中的多样性，与患者家属有效的沟通，共同提升照护质量。

4.结论

安宁疗护是多学科协作性的实践活动，能够明显提高临终期的生存质量。准确评估患者的心理状态帮助患者得到家属和社会支持。实施家庭式的临终护理，医疗机构探索适合的安宁疗护的模式，培养从事安宁疗护的专业人员，把护理研究发展为循证依据并应用到临床，探索符合我国及地方区域文化的安宁疗护道路，让临终患者能够舒适、安详、尊严的走完最后的历程，让家属了无遗憾，留下对亲人最美好的回忆。提高医护人员专业技能，促进安宁疗护的有效性，是安宁疗护的理论与实践发展形成规范的体系。

参考文献

陆宇晗 我国安宁疗护的现状及发展方向 中华护理杂志2017，（6）.

陈莉，王美峰，丁静、丁霞芬 胰头癌行ERBD术并发贲门黏膜撕裂出血1例内镜护理 齐鲁护理杂志2017，（2）.

袁阳 唐起岚 临终关怀护理干预癌症晚期病人生活质量的研究进展 全科护理2018，（5）.