骨髓增生异常综合征临床研究

林玉华 刘绪鑫 田旭 殷曼任 赵林海 朱丹

鸡西市人民医院158100

【摘要】目的：探讨沙利度胺、环孢素A和亚砷酸治疗骨髓增生异常综合症的临床疗效。方法：将27例骨髓增生异常综合症患者随机分为对照组（13例）和治疗组（14例）。对照组给予雄激素、全反式维甲酸或小剂量化疗、干扰素等治疗，疗程6个月；治疗组给予沙利度胺、环孢素A治疗，根据患者耐受情况维持3～6个月；比较两组的临床疗效和不良反应。结果：治疗组总效率78.57%（11/14），对照组总效率46.15%（6/13），两组总有效率比较差异有显著性(P<0.05)。治疗组不良反应主要为剂量依赖性和可逆性，经症状治疗后好转，大多数患者耐受性良好，无相关死亡。结论：沙利度胺、环孢素A和亚砷酸治疗骨髓增生异常综合征疗效确切，不良反应轻，患者耐受性好。

【关键词】 骨髓增生异常综合征；沙利度胺；环孢素A；亚砷酸

骨髓增生异常综合症(myelodysplastie syndromes，MDS)是难治性全血细胞减少，并有血细胞质、量异常及高风险发展成急性白血病为特征的恶性克隆造血干细胞病。治疗MDS的主要目标是减少因贫血、白细胞减少及血小板下降引起的并发症，提高患者的生存质量。我院2005年12月至2009年4月采用沙利度胺、环孢素A(CsA)及亚砷酸联合治疗方案治疗MDSl4例，取得理想效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1 其中治疗者27例，男性19例，女性8例。年龄35～71岁，平均48.4岁。根据血液病诊断标准和疗效标准，证实了诊断。FAB诊断分型标准为：难治性贫血（RA）14例，环状颗粒细胞增生性难治性贫血（RAS）5例，难治性贫血伴原始细胞增生（RAEB）7例，难治性贫血伴早幼粒细胞增多症（RAEB T）1例，肝肾功能正常，无严重感染并发症。根据随机分配原则，将27例患者分为对照组（13例）和治疗组（14例），两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2治疗组采用雄激素、全反式维甲酸或小剂量化疗和干扰素治疗6个月，治疗组给予环孢素A初始剂量5.0mg／kg。d）口服3个月后，维持剂量为2.5～5 m（kg）中剂量3 mg/kg（kg d）；沙利度胺初始剂量为100MVD，睡前50周，剂量增加至50/100～200，维持剂量为100～200。静脉注射C3g/d，每周5次，休息2周，连续4周。所有药物均根据患者的耐受性选择，维持3～6个月。

1.3每天观察观察指标，记录患者的临床表现，每周至少进行1次血液检查，每4～6周对骨髓进行复查1次，如若发生不良反应停止用药，监测肝肾功能、电解质和血压的变化。

1.4根据MDS国际工作组（IWG）标准评价疗效评定标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、血液改善（HI）和无效（NR）。CR：血红蛋白＞110 g/L，中性粒细胞绝对计数大于1.5×109／L，血小板大于100×109／L，无病理造血至少8周。PR：符合CR标准，但骨髓细胞学仍有异常造血。HI：观察红细胞的变化，如Hb＜110／治疗前，血红蛋白在无红细胞的情况下增加至少20或更多。红细胞计数（100%）被确定为主要反应（MAR），如增加10～20 g/L或减少红细胞输注至50%以上（次要反应，miR），未达到miR，作为NR；观察粒细胞数目，如治疗前，ANC＜1.5 109 109，治疗增加。超过100%或增加超过109×/ 109，治疗前＜100×109／L，治疗后绝对值增加超过30×109／L mar，增加＞10×109／L，＜30×10’/L为miR。如果从一系列MiR中获得三条细胞，它们可以被评估为HI，有效= CR+PR+HI；无效=疾病稳定性+疾病进展/转化为白血病。

1.5统计方法采用SPSSL3.0软件进行统计学处理，计数数据以百分率表示，计数数据与SITS 2试验进行比较，组间比较采用t检验。P＜0.05有统计学意义。

2结果

2.1临床疗效组14例，CR2例（14.29%），PR4例（28.57%），H15例（35.71%），NR3例（21.43%），总有效率78.57%，对照组13例，PR2例（15.38%），H14例（30.77%），NR7例（53.85%），总有效率为53.85%。2组总有效率比较有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

注：两组总有效率比较，+P<0．05

2.2治疗组不良反应主要为剂量依赖性和可逆性。应用CsA后，1例轻度肾功能不全，CsA减少后恢复正常，沙利度胺200mg/D不良反应轻微，其中3例有全身性皮肤丘疹和瘙痒，1例嗜睡和便秘明显，经沙利度胺治疗后均降至100～150，Ng/D改善症状，亚砷酸盐的主要副作用为轻度腹胀、腹泻不良和可逆性，白细胞减少。少见，肝功能不全3例，水钠潴留2例，经症状治疗后好转，大多数患者耐受良好，没有治疗相关的死亡。

3讨论

MDS是一种起源于髓系多能干细胞的克隆性疾病，其特点是造血功能低下，高危演变为急性髓系白血病，结果表明，随着MDS的进展和急性白血病的转化，以细胞免疫为主的Thl细胞数量减少。据报道，在一些MDS患者中，在B细胞免疫异常中发现单克隆抗体免疫球蛋白病、低球蛋白血症、高球蛋白血症、抗核抗体、抗DNA抗体、抗人球蛋白抗体、类风湿因子和其他自身抗体。目前，免疫机制异常在MDS发病机制中的意义越来越受到重视。得到了以下依据：（1）MDS患者T细胞活化；（2）MDS患者外周血T细胞体外抑制CFU GM和CFU E的生长；（3）CFU细胞与CFU细胞联合应用可提高细胞的集落生成率；（4）患者受体细胞的13链可变区，基因分析显示出明显的差异，其基因库中的基因数量有限；10%或更多的MDS患者合并免疫性疾病；一些MDS患者接受免疫抑制剂治疗。

诱导细胞分化和成熟，恢复造血功能，抑制细胞凋亡，消除异常克隆是治疗的关键，沙利度胺具有免疫调节和抗血管生成作用，具有显著的抗肿瘤作用，沙利度胺治疗MDS的机制是调节血管生成相关因子的表达，抑制血管的生成，通过调节基质细胞的数量和功能改善血细胞计数，CsA是一种常用的免疫抑制剂，它可以通过抑制TNF、IFN.1等造血负性调节因子介导的T细胞活化和细胞凋亡而发挥免疫抑制作用。体外实验表明，CsA可显著促进MDS患者8期CFU GM和CFU E的增殖。研究报告显示，与CsA联合治疗MDS可改善临床症状，恢复血象，消除异常造血，消除异常染色体，改善血液学，在60%到80%之间，与常规化疗不同。目前，在美国，FDA已经确认了一系列试验为MDS。另一项研究表明，联合沙利度胺可通过促进互补性改善骨髓微环境，促进正常细胞生长，抑制异常克隆。

用沙利度胺、环孢素A治疗MDSL4例，结果表明，患者耐受性良好，主要副作用为剂量依赖性和可逆性。治疗后总有效率78.57%（11/14），明显优于常规对照组（46.15%（6/13），差异有显著性(P<0.05)。作者认为沙利度胺联合CsA和亚砷酸治疗MDS是有效的，但病例数量有限。

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