氪激光周边虹膜成形联合Nd：YAG激光虹膜切开术治疗急性闭角型青光眼的评估

作者：伍海建 张龄洁 辛勤辉 管涛

【关键词】 氪 虹膜 Nd：YAG 闭角型青光眼

　　急性闭角型青光眼的急性发作期是眼科急诊［１］，临床治疗应在最短的时间内降低眼压，开放前房角，挽救视功能。但部分患者经综合药物降眼压治疗后仍无法控制眼压。作者自2005年1月至2006年7月对部分患者施行氪激光周边虹膜成形术联合Nd：YAG激光虹膜切开术，疗效满意，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　30例患者中男12例，女18例；年龄50～82岁，平均66岁。急性发作4～24h就诊。眼压40～70mmHg、其中40～50mmHg 19例、50～60mmHg 8例、＞60mmHg 3例，经全身及局部药物治疗，眼压部分下降，但均未降至正常范围，其中30～40mmHg 23例、40～50mmHg 5例、＞50mmHg 2例。房角镜检查：房角关闭＞2个象限：其中2～3个象限25例，＞3个象限5例，无房角全关闭患者。药物治疗后房角无明显改变。超声生物显微镜(UBM)检查：30例虹膜膨隆，根部与巩膜突相贴范围＞2个象限，未关闭象限虹膜根部与角膜成裂隙状。角膜检查：所有患者角膜均有较明显水肿；药物治疗后16例角膜轻度水肿；8例角膜中度水肿，但可见虹膜及房角；仅6例存在严重角膜水肿。所有患者均行激光前后视力、眼压、房角镜、UBM检查。

　　1.2 方法

　　(1)周边虹膜成形术:术前予真瑞眼药水滴眼，1次/10min，共4次，然后使用爱尔卡因表面麻醉。如角膜水肿明显，可适当予50％葡萄糖滴眼。放置Abraham角膜接触镜，使用科以人多波长氪激光仪，进行虹膜根部360°光凝，光凝斑直径500um，尽量靠近虹膜周边部且2个光斑间隔1～2个光斑距离，能量300～400mw，曝光时间为0.3s，治疗过程中调整能量，以光斑周围虹膜出现收缩为度,忌产生气泡及色素逸出，光凝斑为24～36个点，术后应用噻吗心安眼药水2次/d，典必殊眼药水6次/d，连用3～5d。(2)Nd：YAG激光虹膜切开术: 3～5d后，青光眼急性发作缓解后，再使用氪绿激光在激光虹膜成形处选择鼻上及颞上虹膜相对薄处集中击射10个点左右，激光参数：光斑直径200um、能量350～400mw、曝光时间0.3s，然后Nd：YAG激光以较高能量5mJ击射2～10次单脉冲作虹膜切开，虹膜击穿后以较低能量修整虹膜边缘，虹膜孔的直径以200～300um为好，术后继续给予噻吗心安眼药水2次/d、典必殊眼药水6次/d，1周后停药。

　　1.3 观察指标

　　联合激光治疗前的视力、眼压、房角形态和联合激光治疗术后2h、1d、1周、1个月、1年的视力、眼压、前房角变化以及激光术后反应进行观察。术后随访时间1年。

　　2 结果

　　2.1 术前视力指数～0.04 7例、0.06～0.08 8例、0.1～0.2 15例，术后第1天视力0.05～0.1 8例、0.2～0.4 20例、0.5～0.7 2例，术后1周0.05～0.1 4例、0.2～0.4 21例、0.5～0.7 5例，术后1个月0.05～0.1 3例、0.2～0.4 22例、0.5～0.7 5例；术后1年0.05～0.1 5例、0.2～0.4 19例、0.5～0.7 6例。术后视力均有改善。

　　2.2 激光术前眼压为30～65mmHg、平均（48±15.11）mmHg，术后２h眼压为10～32mmHg、平均（18.4±5.2）mmHg，下降（30±9.8）mmHg;术后第1天眼压12～26mmHg、平均（18±5.88）mmHg，下降（30±9.8）mmHg;术后第1周眼压13～25mmHg、平均（18±5.72）mmHg ;术后1个月眼压14～26mmHg、平均（19±5.72）mmHg，随访1年眼压12～24mmHg、平均（18±5.72）mmHg。2.3 静态下房角镜检查

　　术前30例虹膜周边部与小梁相贴，房角暂时关闭。术后功能小梁可见范围均＞180°，虹膜根部组织远离小梁网； UBM检查：术前全组30例虹膜膨隆，根部与巩膜突相贴，术后虹膜膨隆平坦，根部与巩膜突远离且虹膜根部变薄，前房角开放均＞2个象限，其中＞3个象限开放为 25例，4个象限房角均开放为11例。

　　2.4 术后并发症

　　术后1周均有不同程度的前房闪辉及轻度瞳孔变形，暂时性高眼压、角膜损伤、前房出血等并发症。

　　3 讨论

　　急性闭角型青光眼或急性房角关闭是由于瞳孔阻滞，导致前后房压力失衡，后房压力大于前房，推虹膜根部向前贴附于巩膜突，前房角迅速广泛的关闭使房水排出受阻致眼压升高。急性闭角型青光眼的急性发作期治疗的关键在于最短时间内降低眼压，解除瞳孔阻滞，尽早使关闭的房角重新开放从而挽救视力。常用的处理措施行药物、缩瞳、高渗剂等治疗，一部分患者经药物治疗后眼压控制，控制后如房角前粘连＜180°，可作虹膜周切或激光虹膜周切。但是一部分患者经药物治疗后，由于瞳孔阻滞或虹膜前粘连无法解除，眼压不能控制，对于这部分患者如何处理？直接采取激光虹膜切开术肯定不合适，因为由于急性闭角型青光眼急性发作时，角膜显著水肿、前房极浅、眼前部有较明显的炎症反应，虹膜水肿也较明显，行激光虹膜切开易损伤角膜且切开虹膜相当困难，加上激光虹膜切开并不能使房角开放。因此常会出现在高眼压下急行滤过手术，但此手术增加了前房出血、脉络膜上腔渗漏、暴发性脉络膜上腔出血、睫状环阻滞性青光眼、术后葡萄膜炎或者滤过泡瘢痕化等潜在危险［２］。

　　激光周边虹膜成形术作为治疗闭角型青光眼的重要手段之一，70年代起即进入临床。广泛应用于因各种原因无法实施激光周边虹膜切除术，或存在除瞳孔阻滞以外的其它发病机制的闭角型青光眼患者。它的作用机制是用长时间、低功率以及大光斑的激光作用于虹膜根部使之产生一个烧灼性收缩，使光斑周围的虹膜组织拉向前方而压缩光凝处的虹膜基质，这种虹膜收缩的结果使关闭的房角打开，或狭窄的房角增宽［３］。由于急性闭角型青光眼急性发作时，周边虹膜直接与小梁网贴附，在尚未形成紧密的周边虹膜前粘连时，激光周边虹膜成形术可以使虹膜与小梁网分离，使房角开放。本组30例患者经治疗后UBM检查示前房角开放均＞2个象限，虹膜根部变薄而平直，虹膜根部远离巩膜突。房角镜检查显示房角增宽，静态下小梁网可见范围＞180°，这表明激光周边虹膜成形术有效改善了周边虹膜拥挤状态，阻止房角关闭。但周边虹膜成形术并不能消除瞳孔阻滞，相当一部分患者因相对瞳孔阻滞因素存在，而使前后房重新出现压力差，周边虹膜向前膨隆不能消失，再次阻塞前房角而使眼压升高。因此激光周边虹膜成形术后眼压控制后及时解除瞳孔阻滞至关重要，解除瞳孔阻滞的目的是使房水直接快捷流向前房，平衡前后房压力差，解除因阻滞造成的虹膜膨隆和房角阻塞。临床上原先通常采取周边虹膜切除术，但术后存在眼压升高，前房出血，白内障形成等并发症。自从Nd：YAG激光应用于临床后，因其比手术虹膜切除更安全，术后恢复快，逐渐替代虹膜切除术。

　　激光周边虹膜成形术中所需能量参数较低，因此对于急性闭角型青光眼发作存在角膜水肿时，该激光通过水肿的角膜到达虹膜的能量可完成房角成形，使房角开放，前房加深，眼压下降，缓解闭角型青光眼的急性发作。也为进一步作Nd：YAG激光虹膜切开术提供可能，（1）Nd：YAG激光虹膜切开术不适合有角膜水肿以及浅前房患者，（2）激光周边虹膜成形术后使Nd：YAG激光虹膜切开术中所需能量减少，出血概率减少，色素播撒少［４］。从闭角型青光眼发病机制中可以知道激光周边虹膜成形术治疗单纯非瞳孔阻滞型房角关闭有效，而Nd：YAG激光虹膜切开术对于治疗存在相对瞳孔阻滞急性闭角型青光眼有效，因此二者联合应用可解除单纯瞳孔阻滞 、单纯非瞳孔阻滞及多种机制共存因素作用［５］，达到解除多种前房角关闭机制的目的。

　　由于急性闭角型青光眼急性发作时，前房较浅，角膜水肿较明显，行以上2种激光治疗时可出现虹膜炎症反应、前房出血、角膜内皮灼伤及暂时性眼压升高等并发症，但这些并发症较轻，一般可自行恢复。

　　本组治疗结果表明激光周边虹膜成形术和Nd：YAG激光虹膜切开术联合应用，可及时有效地终止急性闭角型青光眼发作，防止产生永久性周边虹膜前粘连，避免滤过性手术，是治疗急性闭角型青光眼一种安全有效的方法。

【参考文献】
　　1 张舒心，刘磊. 青光眼治疗学. 北京：人民卫生出版社，1998.5～7.

　　2 周文炳. 临床青光眼. 北京：人民卫生出版社，2000.421～428.

　　3 Sassani JW，Ritch R，McCormick S， et al.HISTOPATHOLOGY of argon laser peripheral iridoplasty.Ophthalmic Surg, 1993, 24: 740～745.

　　4 Tony Ho,Richard F.Sequential argon-YAG laser iridotomies in dark irides.Br J Ophthalmol, 1992,76:329～331.

　　5 王宁利，欧阳杰，周文炳，等.中国人闭角型青光眼前房角关闭机制的研究.中华眼科杂志，2000，36（1）：46～51.