胎盘早剥误诊原因分析

【关键词】  胎盘 早剥 误诊

　　妊娠＞20周或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥（PA）［１］，是孕晚期出血的重要原因之一。属产科严重并发症，起病急、发展快、如诊断处理不及时，可危及母婴生命，影响预后。本文对32例PA进行回顾性分析，探讨PA的误诊原因，以期降低围生儿病死率，提高产科质量。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　2001年1月至2006年12月本院分娩8112例，发生PA 32例(发生率0.39%)，年龄19～38岁，平均28岁；孕32～40周（孕龄＞34周25例）。重症早剥8例(出血量＞1500ml，其中3例子宫胎盘卒中)；轻症早剥24例(出血量在800ml左右)。均在产后见胎盘有剥离面。产前诊断PA仅8例(占25%)。

　　1.2  产前B超检查 

　　32例入院后经B超检查16例，其中8例B超诊为PA，包括胎盘剥离面＞1/2的重症早剥4例和剥离面≤1/3的轻症早剥4例。其余8例B超未见早剥征象，入院后亦未再次复查B超。故产前B超对PA的诊断准确率为50%。

　　1.3  临床症状 

　　18例以腹痛和阴道出血入院待产；3例胎膜早破入院后无明显出血，经催产素引产后发生胎儿窘迫行剖宫产；4例宫口近开全急诊入院即自然分娩；5例轻度腹痛无阴道出血入院待产，但胎监见胎儿宫内窘迫，CST 3分频发晚期减速，子宫张力增高，宫腔压力达35～50mmHg，以胎窘行剖宫产。此外2例有外伤史伴腰背部疼痛入院待产，无阴道出血，亦漏诊PA，8例在产前诊断PA，24例产前漏诊。

　　2  结果

　　2.1  产前PA漏诊率 

　　仅8例产前诊断PA，漏诊率高达75%，其中重症早剥漏诊4/8例，漏诊率达50%；轻症早剥漏诊20/24例，漏诊率为83.3%。

　　2.2  母婴结局 

　　32例产妇均治愈出院。3例子宫胎盘卒中、2例子宫切除；3例新生儿死亡，1例死胎。围生胎儿病死率达12.5%。

　　2.3  手术指征 

　　22例行剖宫产终止妊娠,术前以PA为手术指征5例、以胎儿宫内窘迫为手术指征11例、羊水过少剖宫产1例、子痫前期剖宫产5例。均在产后见到胎盘有早剥面得到诊断。　3  讨论

　　胎盘早剥(PA)是产科急症，国内发生率0.46%～2.1%,本组PA发生率为0.39%,发生率略低。围生儿病死率可高达19%～87%［２］。PA合并产后出血率明显升高，还可引起孕产妇DIC、急性肾衰、子宫胎盘卒中等严重并发症，孕产妇死亡的危险性明显升高。本文32例PA产前漏诊、误诊率高达75%，围生儿病死率高达12.5%，比平湖市同期围生儿病死率0.53%高23倍。分析产前漏诊原因，首先是临床医师对B超诊断PA的重要性认识不足，孕妇入院后仅50%做B超检查。对有PA可疑症状者，如妊娠晚期出血、外伤史、妊高征腹痛入院的孕妇未能重视对早剥症状的观察；对胎监发现胎儿宫内窘迫，NST评3分的16例均未能充分利用B超检查早期诊断PA。随着胎盘剥离面增大，内出血增多，B超的早剥征象会逐渐明显，在孕晚期有PA诱发因素存在时应重视B超检查，即使B超未见早剥征象亦应在1～2h后行B超复查，可明显提高PA的早期诊断率。其次，临床医师对早剥症状认识不足亦是产前漏诊早剥的重要原因，表现在未能对出现异常情况进行分析。本文1例孕38周孕妇因腹痛出血入院，入院后即B超检查未见早剥征象，但胎监评分3分，宫腔压力升高到50mmHg，触诊宫缩不强，此例未再复查B超漏诊早剥，产后新生儿AP gar评6分，产时出血1000ml。上述孕妇发生胎儿宫内窘迫原因不明，宫缩不强但胎监示宫内压力明显升高，未考虑PA。此孕妇若能及时人工破膜或再次B超，可能产前就能确诊。本例因未能及时诊断和处理，发生新生儿窒息和产后大出血的不良母婴结局。结合本组32例PA患者的临床症状，对出现以下情况时均应警惕PA：(1)妊娠晚期有阴道出血和腹痛，伴原因不明的胎儿宫内窘迫。(2)注意宫口开大程度与子宫收缩强度是否呈正相关，触诊宫体呈弱收缩状态，胎监见宫腔内压力增高，经吸氧处理后胎儿宫内窘迫未见好转。(3)孕妇伴有高血压、子痫前期或外伤史，发生阴道出血和腹痛者。本文3例子痫前期胎监见宫腔压力逐渐增高到≥50mmHg，产后均见PA。

【参考文献】
  　　1 乐杰.妇产科学. 第6版.北京：人民卫生出版社，2005.118.

　　2 李荷荣,何泽.前置胎盘与PA的病因学研究.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：82.

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