费用控制与新型农村合作医疗的可持续性发展(1)

摘 要：控制医疗服务费用的上涨，对新型农村合作医疗的可持续性发展非常重要。由于缺乏第三方购买机制，医疗机构垄断地位巩固，政府监管措施缺位，农村三级医疗机构追求其业务收入的最大化，导致医疗费用持续上涨，远远超过了农民收入增长的幅度。改变这一状况的关键在于新型农村合作医疗应扮演第三方购买者的角色，正确引导医疗机构的服务行为，同时应在一定范围内促进医疗机构的竞争，并且加强政府对它们的监管。

　　关键词：新型农村合作医疗／第三方购买／政府监管／医疗费用控制

　　新型农村合作医疗的试点正在全国全面展开，这对于建设社会主义新农村具有重大战略意义。新型农村合作医疗要获得可持续发展，就离不开一个费用较低、有基本质量保障的医疗服务递送系统，这就需要有一套精心设计的制度安排，有助于把医疗服务费用控制在合理的范围之内。

　　近年来医疗服务体制成为众矢之的，其中备受指责的就是医疗费用的超常快速增长。就农村而言，医疗费用增长速度远远超过了农民收入增长速度。我们根据统计数字，以1990年为基数，计算了县医院门诊和住院费用的增长指数，并与同期农民纯收入的增长指数进行了比较。由右图可知，主要面向农村人口的县医院，无论是门诊还是住院费用的增长幅度都远远高于同期农民收入的增长幅度，而且差距逐年扩大。尤其值得注意的是，平时人们不太注意的门诊费用，其增长幅度更高，几乎是农民收入增长幅度的2.5倍。

　　上述状况导致了农民的医疗负担日益沉重。在表1中，我们给出了县医院的人均住院费用的统计数字，计算了住院费用占同期农民收入的比重，并且与恩格尔系数加总，来考察住院给农民带来的经济负担。1990年县医院人均住院费用为农民人均纯收入的45.2%，而当年的恩格尔系数为58.8%，两者相加为104.0%。这意味着，当年农民在接受县医院的住院服务后，尚有收入能勉强吃饭。但自此之后，住院费用占收入的比重基本上一直在上升，这一比重与恩格尔系数之和自2000年起就一直在118%左右波动。这意味着，农民每年只要生病住一次院，就无法依靠自己的收入吃饱饭。

　　显而易见，如果医疗费用上涨过快，即使建立起新农合制度，有限的基金也将不堪重负而出现危机。农民即使“参合”，从新农合获得的医疗费用补偿收益也将被医疗费用的上涨所抵消。因此，如何控制农村医疗费用上涨过快的趋势，是新农合能否获得可持续发展的关键因素。

　　一、农村医疗机构的收入来源分析

　　就医疗机构而言，其收入包括业务收入(含医疗收入和药品收入)、政府拨款及其他收入。下面，我们分别从村、乡和县三级医疗机构讨论。

　　在人民公社时期，村卫生室(当时称作队卫生室)主要靠集体经济的支持提供医疗服务。在公社制以后，其经济性质发生了变化，基本上都变成了自负盈亏、独立经营的经济主体，来自政府部门以及村集体的财务支持逐步减少。在1992年，其业务收入，包括医疗服务和药品出售收入就已经达到其总收入的90.6%，2004年这一比重上升到93.4%；而来自村集体资金在1992年仅为5.4%，到2004年又下降到1.2%；上级政府的补助很少，不足2.0%(见表2)。

　　目前，大多数乡镇卫生院至少在名义上尚属公立机构。政府对乡镇卫生院的投入主要包括职工工资(即所谓的“人头费”)和公共卫生服务补助。自农村税费改革以后，乡镇卫生院下放到乡镇管理，少数财力雄厚的乡镇政府确实加大了对乡镇卫生院的支持力度。但是，对大多数乡镇政府而言，维持自身机构正常运转尚且困难，根本无力投入充足的资金支持乡镇卫生院的发展。不少乡镇政府还经常截留卫生院的政府拨款、向卫生院摊派费用、安排非卫生技术人员进入卫生院，严重妨碍了乡镇卫生院的发展。尽管如此，在乡镇卫生院总收入中，来自政府投入的比重实际上一直在上升(见表3)。

　　不过，尽管政府投入有所增加，但许多乡镇卫生院仍然艰难维持。一些学者发现，目前大多数来自政府的“人头费”都采取了差额拨款形式，仅相当于工资总额的13%左右，而且这一比重还处于下滑趋势中，甚至一些地方公共卫生补助都难以足额发放到位。在这种情况下，乡镇卫生院只好越来越依赖有偿医疗服务和出售药品维持生计。从表3可以看出，业务收入在总收入中所占的比重在 1997—2002年间达到高峰，后来虽然有所下降，但在2004年仍然高达73.2%。