简介：摘要不良事件管理是医院安全管理的重要抓手，通过报告体系的建设，鼓励上报并积极有效地处理不良事件，有利于持续改进，提高医院病人安全，营造医院安全文化。本文就不良事件报告体系建设、管理流程优化、信息化手段规范以及通过考核促进改进实施和落实等进行了全面阐述。

简介：摘要目的通过对上报的医疗安全（不良）事件进行原因及特点分析，消除安全隐患，防范医疗事故。方法对2013年1-12月上报的不良事件进行级别、类别及原因等回顾性分析。结果上报的不良事件中II级事件较多。内科系统比外科系统上报意识强。医疗安全（不良）事件的主要类型是方法/技术错误事件、非预期事件及医疗技术检查事件，主要原因是医嘱错误、医师评估不到位、操作失误等。结论提高医务人员质量安全意识，严格执行各项医疗制度；加强科室管理力度，形成良好氛围；加强业务学习，提高医疗技术水平。

简介：摘要目的飞信作为医疗（安全）不良事件直报途径的应用。方法运用中国移动推出的飞信软件客户终端，作为医疗（安全）不良事件网上直报系统。使用方法，将各科医务人员的手机号码加为飞信好友，医务人员通过手机短信形式将不良事件情况上报给电脑客户端。再由管理人员定期将信息导出电脑进行不良事件的分类汇总。结论根据2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，其中第三章第九节有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员了解其中要求，我们利用飞信作为医疗安全（不良）事件直报系统的应用，增加了医务人员对不良事件的上报率，也建立了院内网络医疗安全（不良）事件直报系统，有效降低了漏报率。

简介：摘要医院行政管理参照临床MDT模式建立了“行政MDT”，并运用到医院医疗质量安全事件额处置实践中，通过多个职能部门的协作互助，共同较好的处置了医院医疗层面上出现的各类系统问题，并形成了从会议讨论—制定方案—处置应对—落实奖惩—监管预防的紧密衔接模式。

简介：摘要目的分析某院医疗安全不良事件(以下简称事件)的特点、原因，并施以对策评价效果，以减轻或减少事件。方法分析某院2014年末季和2015年初季报告的188例事件的科室分布、事件级别、类型、原因，并采取对策进行效果评价。结果Ⅰ类和Ⅱ类科室两季度事件报告无显著性差异（P＞0.05）；两季度事件级别有显著性差异（P＜0.05），后季度级别降低；两季度28.6%事件有显著性差异（P＜0.05），后季度同类事件减少却有新发事件，71.4%事件无显著性差异（P＞0.05），前三位事件是脱管（20.7%）、药物不良反应（20.2%）和诊疗事件（11.%）；事件原因前三位是工作制度流程未严格落实（19.1%）、宣教不到位（16.5%）和评估不到位（15.4%）。结论采取有效对策，能减轻或减少事件，只有持久防范才能全面见效。

简介：摘要目的研究骨科患者常见的护理安全意外事件及防范对策。方法将2013-2014年来我院就诊的86例骨科患者为研究对象，经数字随机法分为对照组（43例）和观察组（43例）。对照组按常规护理，观察组护理人员严格执行防范对策，对患者给予严谨的护理，比较两组出现护理安全意外事件情况，两组患者满意度。结果观察组意外事件发生率为9.30%，明显低于对照组的37.21%，差异有统计学意义（均P＜0.05）。观察组患者的满意率为95.35%，显著高于对照组的74.42%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论我院针对骨科护理安全意外事件所作出的防范对策有利于减少护理安全意外的发生率，还可有效提高患者的满意度，安全性好，值得临床推荐。

简介：

简介：摘要目的分析我院护理不良事件记录，探讨医院在护理过程中存在的安全隐患、原因及对策。方法采用回顾性研究的调查方法，收集、整理、统计不良事件记录，包括护理不良事件分类和护理不良事件的发生和科室分布情况等方面，分析其发生的主要原因，探讨减少护理不良事件和完善护理管理的办法和策略。结果医院常见的不良护理事件主要包括对患者的管理失误、对患者的护理失误、其他等。不良护理事件发生的主要原因分为三个方面医院、护理人员、患者本身。结论医院应当健全和完善护理不良事件原因分析机制，从而促进和提高护理不良事件的管理水平。

简介：摘要目的分析医院护理安全管理工作中使用非惩罚性护理不良事件报告制度的价值。方法选择我院在2018年开展的护理安全管理工作为研究对象，其中上半年针对护理人员工作期间的各项护理不良事件未做上报管理，下半年采用非惩罚性护理不良事件上报机制加强不良护理事件的报告管理，记录及对比两个时间段相关护理不良事件的报告情况。结果下半年经过对护理不良事件作以非惩罚性管理，该阶段上报的护理不良事件数量多，处理结果好，患者满意度高且投诉率低，数据较之于上半年差异大，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论医院开展护理管理工作期间，需要对护理不良事件上报情况加强重视，采取非惩罚性护理不良事件报告机制效果好，有助于提高不良护理事件上报率，护理人员可就相关事件原因作以分析，从而有效规避事件再次发生，给予患者高质量的护理服务。

简介：摘要目的有效做好临床护理风险事件防范。方法评估81例临床护理风险事件在种类、发生人员和情况，分析发生的可能原因，为临床护理风险事件的预防提供参考依据。结果给药问题、执行医嘱错误问题和意外事件是临床护理中最为常见的护理风险事件,多发区是工作繁忙的输液室、神经内科、神经外科、呼吸消化内科,另外，三年护龄以下的护士是发生风险事件的高危人群。结论临床护理风险事件的防范应以给药问题、处理医嘱问题和意外事件为重点，同时加强风险事件高发护士防范意识和培训工作。

简介：摘要目的通过根本原因分析法（RCA）分析不良事件，探讨相应防范措施。方法对2012年某三级综合医院上报护理部285例护理不良事件汇总行RCA分析。结果工作年限5年以下的护士占所有不良事件发生率的59.3%，其中有31人多次（3次及以上）发生不良事件；护理不良事件前四位分别是管路事件、药物事件、皮肤事件、跌倒事件；不良事件相对聚集病区为神经外科、神经内科、普外科、血管介入中心。结论加强低年资护士培训，持续质量改进减少神经外科管路事件是有效控制不良事件，提高护理安全的关键。

简介：摘要目的探讨不良事件发生的原因，采取相应的防范措施，保障患者的安全。方法分析我院2015年1月到2016年12月69例不良事件的分类、原因、责任护士的职称、分布科室进行分析，结果排前三位的是跌倒、非计划拔管、用药错误。结论加大核心制度落实的督查力度,强化年轻护士的专业知识及技能水平,提高护士的风险防护意识,可有效地控制和减少护理不良事件的发生。

简介：摘要目的分析ICU护理不良事件发生的原因，探讨有效的防范措施，减少护理不良事件的发生。方法对我院ICU2010年12月至2012年12月发生的58例护理不良事件进行分析总结。结果护理不良事件的发生与护理人员责任心不强，专业知识欠缺，人员资源不足等有关。结论加强ICU护理管理，提高护理人员专业水平，合理的人员配置，可有效预防ICU护理不良事件的发生。

简介：摘要护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。凡病人在住院期间发生跌倒,用药错误,走失,误吸或窒息,手术部位或识别错误,烫伤以及其他与病人相关的,非正常的护理意外事件时,均属于护理不良事件1。预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容，更是医院生存和发展的基础。我院护理部倡导医院安全文化建设，推行非处罚性不良事件报告制度。鼓励护理人员主动报告护理不良事件，并采取有效的激励机制。非处罚原则是指在差错发生后,不惩罚犯错者,而是寻找差错发生的原因,改进相应的流程2。在鼓励不良事件上报的同时,正确处理所发生的不良事件,使护士不再重犯同样的过错,已经成为护理管理者研究的热点，其重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。2011～2012年我院共计上报护理不良事件95例,现总结分析如下

简介：摘要目的分析护理不良事件的发生原因，提出相应防范对策，减少护理不良事件，为护理安全提供保障。方法对本院2014年～2015年发生的79例护理不良事件的发生类型、发生原因、当事人工作年限、事件发生时段作回顾性分析。结果护理不良事件发生的前三位的分别是给药错误、查对错误、针刺伤。发生原因与护理人员、护理管理、护理安全隐患等因素有关，发生不良事件护士工作年限0～3年占63.29%，4～5年占20.25%。不良事件发生时段依次为上午治疗高峰段、中夜班、中午时间。结论加强护理人员安全知识培训，认真落实护理核心制度，实施非惩罚性护理不良事件上报制度，进行有效的护理管理，加强护患沟通，均能减少不良事件的发生率，提高护理安全。

简介：摘要目的探讨药品不良反应/事件发生的原因及对策，促进临床合理用药。方法通过分析我院2017年上报的270例药品不良反应/事件分析报表，总结药品不良反应/事件发生原因及防范措施。结果静脉给药方式是引发ADR/ADE的重要原因；老年患者的ADR/ADE发生率高，应慎重用药；重视抗感染药物的合理应用；抗肿瘤药物应用要谨慎合理；发生药品不良反应要积极上报。结论临床应重视药品不良反应/事件并采取相应措施，保障临床用药安全。

简介：摘要目的了解本院药品不良反应发生的一般情况及特点，促进我院药物的合理使用,提升药物治疗水平。方法对我院收集的195例药品不良反应报告分别对ADR类型、患者的性别、年龄、给药途径、药品种数、ADR累及器官或系统及临床表现等进行统计、分析。结果195例ADR报告中，以医师报告为主；大于60岁的患者ADR发生率最高37.43%，静脉滴注是引起ADR的主要途径，占89.23%；抗菌物药发生率ADR最高，占21.54%。结论医务人员应重视ADR的报告及监测工作，合理应用抗菌药物及静脉注射剂，重点关注特殊人群用药，减少ADR发生，确保患者用药安全。

简介：摘要目的针对院内上报的70例护理不良事件，分析其发生原因，并探讨如何避免不良事件的发生。方法采用回顾性调查的方法，对某三级甲等综合性医院2011年1月至2012年6月护理不良事件上报系统收集的护理不良事件进行分类统计，运用根因分析法对护理不良事件进行分析，对发生不良事件的责任人工作年限、事件发生类型进行统计学分析。结果护理不良事件分类居于前3位的依次为管道滑脱29例占41.43%，给药错误8例占11.43%，重病人管理欠缺7例占10.00%。结论使用根因分析法对护理不良事件进行分析，采取积极有效的改进措施，能有效降低护理不良事件的发生。

简介：摘要目的探讨预防ICU护理风险事件发生的方法。方法收集海军安庆医院2012年3月至2014年3月ICU收治的患者210例临床资料，分析讨论护理分险事件发生常见可能原因。结果ICU护理工作任务繁重，工作人员思想高度集中，年轻护士技术能力/知识水平欠缺，可能造成护理风险事件的发生。结论护理人员牢记护理安全，不断提高专业水平，增强与患者交流能力，发挥团队协作精神，可以减少分险事件的发生。

简介：摘要目的探讨放射科医疗不良事件状况，分析原因，提出改进方案。方法回顾性分析本院2011年10月～2013年12月发生的医疗不良事件109起，采用SH9分类法进行分级评价，分析事件类型。结果治疗错误事件发生率（34.86%）＞设备使用事件发生率（24.77%）＞医患沟通事件发生率（21.10%）＞信息传递错误事件发生率（10.09%）＞医疗事故检查事件发生率（4.59%）＞其他事件发生率（2.75%）＞导管事件发生率（1.83%），Ⅲ级未造成后果事件发生率（75.23%）＞Ⅳ级隐患事件发生率（15.60%）＞Ⅰ级警告事件发生率（5.50%）＞Ⅱ级不良后果事件发生率（3.67%）。结论放射科医疗不良事件的防控形势较为严峻，应当加强设备的日常维护，要求医师严格遵守规章制度，强化风险防范意识，提高责任心，转变理念，及时开展医患沟通和培训。