简介：摘要目的通过规范书写外科护理文件提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法通过对在院护理文件的质控检查，查出问题进行分析，针对发生问题的原因采取相应的对策并给予对策实施、效果评价，制定出文书规范书写，定时质控检查，对护理文书正确率质量监控。结果通过规范书写护理文书，有效的提高了护理文书的书写质量，基本达到了书写规范要求。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，有效的提高了护理文书质量。

简介：卫生行政执法文书是实施卫生法的重要载体，是制裁违反卫生法行为的有力武器。制作和使用卫生行政执法文书，是卫生行政执法工作的一项重要任务。正确地制作和使用卫生行政执法文书，对保证卫生法的正确实施和卫生行政执法活动的顺利进行，有着十分重要的意义。卫生行政法律文书是卫生行政活动的法律凭证，记载着卫生行政执法行为，直接影

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简介：介绍了安徽省宣城地区基层卫生防疫站卫生监督员所制作的文书存在着项目填写不全、文书混用、制作程序不完备、语言描述不规范、监督内容局限等问题，并就如何提高监督员制作卫生监督文书技巧进行了讨论。

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简介：摘要目的探讨护理文书书写的细节管理。方法规范化的培训，强化细节管理的理念，健全细节管理机制，加强自控、科控、院控三级质控。结果护理文书书写的合格率达98%以上，确保了护理记录质量，最大限度地减少了护理记录缺陷。结论加强护理文书书写的细节管理，有利于降低护理差错事故的发生，保障了医疗护理安全，有利于护理质量的提高。

简介：摘要目的了解达州市各医院肾病内科专业设置、肾科医务人员概况及血液净化现状。方法本市所有开展透析的共8家医院均参加了登记工作，填写《达州市肾病内科专业设置与血液净化现状调查表》，登记时间为2013年10月1日至12月30日，进行资料汇总和统计分析。结果8家医院均开展了血液透析，同时开展血液透析和腹膜透析的有1家，单纯开展血液透析的有7家，无单纯开展腹膜透析者。全市共有肾科医师27名，血液透析专科护士52名，血液净化设备98台，血液透析患者614名，五年以上生存期患者136名，年透析人次到65000次，经济效益三千万元以上。结论本市肾病内科专业、医生、护理队伍不断壮大，中青年人才逐年增多,但高层次、高学历人才仍显不足，尤其是血液透析专科护士中，高级职称只占7.7%；全市腹膜透析开展情况欠佳（具体数据此次未做调查）；血液透析患者数量呈快速上升趋势，透析中心规模不断扩大，为治疗及护理提出新的挑战；全市无专业维修工程师，血液净化设备的及时维修和保养问题亟待解决。

简介：摘要目的提高病区护理文书的质量。方法应用三级质控体系，降低护理文书的书写缺陷。结果自2010年1月—2011年6月实行护理文书三级质控体系以来，出科护理病历1100份，都达到了甲级病历标准。结论自控、质控、监控能提高护理文书的书写质量。

简介：摘要目的提高护理文书书写质量。方法通过对2010年科室运行中的100份病历进行质控，存在问题的体温单占10.6%，医嘱单占20.8%，护理记录单占43.8%，各记录单占25%。针对发生问题采取通过学习，强化护士对《临床护理文书规范》的掌握；加强护理文书书写环节的质量控制；定时组织质量讲评等对策。结果护士逐步能按《临床护理文书规范》规范要求书写规范。结论责任组长通过加强护理文书的书写质量控制，有针对性地采取措施，有效减少了书写中出现的失误，提高了护理文书书写质量，避免由此而导致的护理纠纷。

简介：年份书写规范：根据GB/T7408—94《数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法》,由特定起点与终点定界的时间段表示,起点与终点之间以一字线为分隔符,而不再用波纹线。示例如下：2001—2004年,而不再表示为2001~2004年,但＂~＂可以用＂至＂取代。注意：除了上述时间段之外的其他计数、计量范围的表示,仍然用波纹线＂~＂表示,如：2~8kg。表格规范：为便于表格的排版和版式的美观,表格中注释用的角码符号一律采用小写英文字母的形式,按a、b、c、d顺序选用。

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简介：摘要目的发现护理文书中存在的问题，制订相应的整改措施。方法通过每月质控检查分析在院运行的护理病历。结果各护理单元护理文书书写存在各种不同的问题，应培训提高书写质量，强化护士的法律意识，加强护理文书的质控环节管理等措施。结论通过护理部检查质控我院护理文书书写水平逐步改进提高。

简介：摘要护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录，是临床护理工作的重要组成部分，是医生了解患者病情进展、进行明确诊断、制订和调整治疗方案的重要参考依据1。随着2010年5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定（试行）》和2010年7月1日正式执行的《中华人民共和国侵权责任法》，护理文件的规范书写也突显重要。2010年年初，卫生部要求各医疗机构取消不必要的护理书写，简化护理文书，逐步实现“把时间还给护士，把护士还给患者”的目标，提高患者对护理服务的满意度。我院护理部根据文件的相关精神，结合我院实际情况，制定了护理文件书写相关规定，使之能较真实、客观、准确地反映孕产妇在医院产前、分娩、产后、新生儿护理的全过程，既有效地保护患者、护理人员的合法权益，同时减少护理书写时间，合理地利用人力资源。

简介：年份书写规范：根据GB/T7408—94《数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法》,由特定起点与终点定界的时间段表示,起点与终点之间以一字线为分隔符,而不再用波纹线。示例如下：2001—2004年,而不再表示为2001~2004年,但“~”可以用“至”取代。注意：除了上述时间段之外的其他计数、计量范围的表示,仍然用波纹线“~”表示,如：2~8kg。

简介：分析了实施统一的卫生监督文书以来在具体制作填写中存在的问题及影响因素，并就如何提高卫生监督文书制作质量进行了探讨。

简介：摘要本文记载了我院（一所县级民营二级甲等综合医院）近三年以来，五个护理单元的护理文书存在的四大方面约二十个小点的书写缺陷，并针对这些缺陷分析了五大原因，逐步地采取了五大整改措施，从而使我院的护理文书不规范、不准确、不及时、不全面的现象得到了较大的改善。其缺陷的评判标准是国家卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《江西省护理文书书写内容与格式》（2010年版）。

简介：摘要近年来，医疗文书档案的价值作用，渐渐从医疗、教学、科研等方面走向社会的各个行业，体现了医疗文书档案在当今现代化医院管理的重要价值。本文重点对医疗文书档案的作用展开了论述，进一步提高医疗机构管理及医务人员对病疗文书档案的重视，写好、做好、管好医疗文书档案。

简介：摘要护理文书指的是护理人员护理实施过程的记录资料，护理文书的书写在整个护理工作中发挥着较大的作用，具有极高价值。为了探讨当前医院护理文书的书写和管理概况，本研究对护理文书的存在缺陷和质量问题进行简单分析，并在此基础上探讨解决文书问题的监控方法。

简介：摘要目的分析眼科护理电子病历书写中存在的问题，积极探讨相关解决对策。方法收集我科2012年1月-2013年1月住院治疗7d以上的600例患者病历，根据护理文书书写相关标准，分析书写中存在的问题，积极探讨解决问题的相关对策。结果600份病历中，有问题护理文书40份（不合格率6.67%），主要问题依次为体温单缺陷（47.50%）、医嘱单缺陷（17.50%）、血糖监测表缺陷（12.50%）、危重患者护理记录缺陷（10.00%）、护理评估单缺损（12.50%）。常见书写问题包括记录不及时（25.00%）、治疗性措施记录多（20.00%）、病情描述不清（17.50%）、医护记录不符（10.00%）、复制粘贴问题（20.00%）、书写不规范（17.50%）。各种原因所占比例差异有统计学意义（X2=10.22，P=0.00）。结论在眼科护理电子病历书写中存在一定的问题，加强护理人员护理文书知识培训，加强对护理病历书写的监督，逐步完善电子病历系统，减少书写存在的问题，提高护理文书书写质量，促进护理学科健康发展。