简介：摘要1例年龄4个月19 d、体重4.4 kg女婴在室间隔和房间隔缺损修补术后接受5%地高辛口服溶液0.9 ml（0.045 mg）口服、1次/12 h治疗，同时应用螺内酯、氢氯噻嗪和卡托普利。服药第6天行地高辛血药浓度检测，药师发现患儿地高辛血药物浓度>5.0 μg/L，立即到病房查看患儿。床旁心电监护仪示患儿心率减慢（80次/min）、心律不齐、Ⅲ度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞和ST-T改变。诊断为地高辛中毒，立即停用地高辛。3 d后患儿血药浓度降至1.66 μg/L，心率及心电图恢复正常。经复习患儿用药信息，诊断为地高辛超剂量用药和药物相互作用导致的地高辛中毒事件。藉由这起事件，对2017年1月至2019年5月全院住院患儿地高辛使用情况进行了调查。323例患儿中，14例（4.3%）地高辛超剂量；235例（72.8%）治疗时间>5 d，但血药浓度送检率仅为12.8%（30/235）；67.5%（240/323）的患儿并用了与地高辛有相互作用或可能增加治疗风险的药物。经风险因素分析提出优化医嘱审核系统、提高地高辛血药浓度监测率和加强培训等改进措施并达成院内专家共识。改进措施实施后的2020年1至6月全院共47例患儿服用地高辛治疗，无一例超剂量用药，地高辛血药浓度监测率提高到45.2%（19/42）。

简介：摘要成都市妇女儿童中心医院自2017年启动药物警戒体系的构建。同年8月，1个月内连续发生3例蛇毒血凝酶类药物超说明书用药相关静脉血栓事件，引起医院药物警戒部门的警惕，将该类事件定为药物警戒风险信号。随即对全院蛇毒血凝酶类药物应用情况展开调查，针对用药风险环节制订干预措施，包括制订蛇毒血凝酶类药物临床应用规范、加强处方/医嘱管理和加强医务人员蛇毒血凝酶类药物合理应用知识培训等，建立了蛇毒血凝酶类药物警戒制度。干预措施实施后的2017年12月至2018年2月与干预前的2017年6至8月比较，蛇毒血凝酶类药物使用量下降90.8%（由6 767支降至624支），用药指征不合理、疗程不合理和日剂量不合理发生率均明显下降。截至2019年底，未再发生蛇毒血凝酶类药物相关静脉血栓事件。