简介：摘要目的探讨合并血流动力学不稳定的重症患者早期开始肠内营养耐受性及其对临床预后的影响。方法2014年5月至2016年5月在浙江省人民医院连续招募预期在重症医学科（ICU）住院时间超过48 h，且血流动力学不稳定的重症患者。前瞻性采集患者临床、实验室和生存数据，并评估急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）分级。患者接受血管活性药物支持，维持血流动力学稳定（平均动脉压≥65 mmHg）6 h后开始尝试肠内营养（enteral nutrition,EN），并按照EN开始时机分为3组：早期EN组（EN开始<48 h）、晚期EN组（EN开始≥48 h）和7 d未喂养组。结果201例患者入选，平均年龄和APACHE Ⅱ评分分别为（65.3±16.4）岁和（22.4±6.85）岁；其中，191例（95.0%）患者接受机械通气治疗。早期EN组与晚期EN组患者胃储留、腹泻和消化道出血症状差异无统计学意义（P>0.05）,而7 d未喂养组患者胃储留发生率较少(16.7% vs.33.3%，P=0.05)，但消化道出血风险增加（47.2% vs.26.1%，P=0.02）。与晚期EN组和7 d未喂养组相比，早期EN组患者28 d（30.4% vs. 47.9% vs..55.6%，P=0.01）和60 d病死率（38.0% vs. 53.4% vs 63.9%，P=0.017）显著降低。进一步多因素Cox回归分析显示：EN喂养时机（早期vs晚期：χ2≥5.83，P≤0.03；早期vs 7 d未喂养：χ2≥7.90，P<0.01）、血肌酐（χ2≥5.06，P≤0.02）、白蛋白水平（χ2≥6.41，P<0.05）、AGI分级（χ2≥8.15，P<0.01）和APACHE Ⅱ评分（χ2≥9.62，P≤0.001）分别是预测血流动力学不稳定的重症患者28 d和60 d死亡的独立危险因素。结论接受稳定剂量血管活性药物维持血流动力学稳定的重症患者可耐受早期EN，且早期启动EN与其28 d和60 d病死率减少显著相关。

简介：摘要目的探讨影响院内获得性耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae CRKP)血流感染的老年危重病患者预后的相关因素。方法回顾性分析2010年1月至2016年12月我院重症医学科(ICU)内院内获得性CRKP血流感染的老年危重病患者的临床资料，根据预后分为死亡组和生存组，比较两组患者的临床特点，采用Logistic回归筛选影响ICU内院内获得性CRKP血流感染老年危重病患者预后的相关因素。结果共纳入119例CRKP血流感染老年危重病患者，ICU内病死率为62.2%(74/119)，使用替加环素治疗者病死率较未使用替加环素者病死率低[50.0%(25/50)比71.0%(49/69)，χ2＝4.770，P＝0.029]；联合抗菌药物治疗较单药治疗病死率低[54.9%(39/71)比72.9%(35/48)，χ2＝3.940，P＝0.047)]。多因素Logistic回归分析结果显示，使用血管活性药物(OR＝25.545，95%CI：9.743～52.242，P＝0.001)、替加环素药敏为耐药(OR＝8.990, 95%CI：0.957～24.488，P＝0.049)是死亡的独立危险因素，进行合适的初始治疗(定义为48 h内至少采用1种敏感抗生素治疗，OR＝0.081, 95%CI：0.014～0.463，P＝0.005)及足够的合适抗生素治疗疗程(OR＝0.785, 95%CI：0.631～0.977，P＝0.030)是改善预后的保护因素。结论ICU内获得性CRKP血流感染的老年患者病死率高，合适的初始治疗及足够的疗程能明显降低死亡风险。